問題索引：

一、【問題】腹水的常見病因。

二、【問題】腹水的發(fā)生機制。

三、【問題】腹水的診斷方法、步驟。

四、【問題】腹水常見疾病的鑒別診斷。

具體解答：

一、【問題】腹水的常見病因。

【解答】

1.心血管疾病 充血性心衰、縮窄性心包炎。

2.肝臟及門脈系統(tǒng)疾病 肝硬化、肝癌、門靜脈血栓形成。

3.腎臟疾病 腎小球腎炎、腎病綜合征。

4.腹膜疾病 結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移。

5.營養(yǎng)不良 低蛋白血癥、維生素B1缺乏。

6.淋巴系統(tǒng)疾病 絲蟲病、腹腔淋巴瘤、胸導(dǎo)管或乳糜池梗阻。

7.女性生殖系統(tǒng)疾病 宮外孕破裂、女性生殖系統(tǒng)腫瘤。

8.腹腔臟器穿孔或破裂 胃腸穿孔、肝脾破裂。

9.其他 甲狀腺功能減低。

根據(jù)腹腔積液形成的原因及性質(zhì)，可分漏出液和滲出液兩類。漏出液為非炎性積液，常見肝硬化、腎病綜合征、重度營養(yǎng)不良、慢性心力衰竭等。滲出液為炎性積液，多由細菌感染引起，如化膿性及結(jié)核性腹膜炎等。也可見非感染性原因，如外傷、化學性刺激（膽汁、胰液等）。此外 尚可見惡性腫瘤。

二、【問題】腹水的發(fā)生機制。

【解答】

（一）全身性因素

1.血漿膠體滲透壓降低 血漿膠體滲透壓主要依靠白蛋白來維持，血漿白蛋白低于25g/L或同時伴門靜脈高壓，液體容易從毛細血管漏人組織間隙及腹腔，腹腔積液水分漏入腹腔則形成腹腔積液。見于重度肝功能不全、中晚期肝硬化、營養(yǎng)缺乏、腎病綜合征與蛋白丟失性胃腸病等情況。

2.鈉水潴留 常見于心腎功能不全及中晚期肝硬化伴繼發(fā)性醛固酮增多癥。肝硬化與右心衰竭時，利鈉因子活性降低使腎近曲小管對鈉重吸收增加。心功能不全及晚期肝硬化引起大量腹腔積液使有效血容量減少，刺激容量感受器及腎小球裝置；交感神經(jīng)活動增強激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)；抗利尿激素釋放增加,使腎血流量減低，腎小球濾過率下降，腎小管重吸收增加促使鈉水潴留，腹腔積液使腹腔積液持續(xù)不退。

3.內(nèi)分泌障礙 肝硬化或肝功能不全時，肝降解功能減退。一方面抗利尿激素與醛固酮等滅活功能降低致鈉、水潴留；另一方面血液循環(huán)中一些擴血管性血管活性物質(zhì)濃度增高，這些物質(zhì)引起外周及內(nèi)臟小動脈阻力減低，心排血量增加，內(nèi)臟處于高動力循環(huán)狀態(tài)。內(nèi)臟血管床擴張，內(nèi)臟淤血，造成有效循環(huán)血容量相對不足及低血壓，機體代償性釋放出血管緊張素Ⅱ及去甲腎上腺素，以維持血壓。這樣因反射性地興奮交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放出一些縮血管物質(zhì)，使腎血流量減低腎小球濾過率下降,加之抗利尿激素釋放，引起腎小管鈉、水重吸收增加，腹腔積液導(dǎo)致鈉水潴留并形成腹腔積液。

（二）局部性因素

1.液體靜水壓增高 因肝硬化及門靜脈外來壓迫或其自身血栓形成導(dǎo)致門靜脈及其毛細血管內(nèi)壓力增高，腹腔積液進而引起腹腔積液。

2.淋巴流量增多、回流受阻 肝硬化時因門靜脈及肝竇壓明顯增高，包膜下淋巴管如枯樹枝狀吸收面積縮小，淋巴液生長增加，超過淋巴循環(huán)重吸收的能力引起淋巴液淤積。由淋巴管漏出經(jīng)腹膜臟層或肝表面進入腹腔，加重腹腔積液積聚，在腹膜后腫瘤、縱隔腫瘤、絲蟲病等所引起胸導(dǎo)管或乳糜池阻塞，以及損傷性破裂、乳糜漏入腹腔形成乳糜性腹腔積液。

3.腹膜血管通透性增加 腹膜炎癥、癌腫浸潤或臟器穿孔引起膽汁胰液、胃液、血液刺激促使腹膜血管通透性增加引起腹腔積液。

4.腹腔內(nèi)臟破裂 實質(zhì)性或空腔臟器破裂與穿孔分別引起胰性腹腔積液、膽汁性腹腔積液、腹腔積液血性腹腔積液及血腹。

三、【問題】腹水的診斷方法、步驟。

【解答】

（一）常規(guī)檢查

1.顏色 漏出液多為淡黃色；滲出液常呈深黃色。血性腹腔積液多見惡性腫瘤、結(jié)核病急性期等。

2.透明度 漏出液多透明；滲出液呈不同程度的混濁。

3.比重 漏出液比重多低于1.018；滲出液比重多高于1.018。

4.凝固性 漏出液一般不凝固；滲出液易于凝固。

5.pH 結(jié)核性腹腔積液pH常＜7.30；急性胰腺炎所致腹腔積液pH＞7.30；若pH＞7.40，應(yīng)考慮惡性腹腔積液。

6.細胞計數(shù) 漏出液細胞數(shù)常低于100×106/L；滲出液細胞數(shù)高于500×106/L；血性腹腔積液紅細胞數(shù)高達5×1010/L以上。

7.細胞分類 中性粒細胞為主多提示急性炎癥；淋巴細胞為主多為結(jié)核性或惡性腹腔積液；寄生蟲感染或結(jié)締組織病時嗜酸性粒細胞增多；血性腹腔積液多由結(jié)核或惡性腫瘤所致。

（二）生化檢查

1.黏蛋白定性試驗（Rivalta試驗） 漏出液多為陰性；滲出液多為陽性。

2.蛋白定量試驗 漏出液蛋白總量多在25g/L以下，以白蛋白為主；滲出液蛋白總量多在30g/L以上。血清白蛋白與同日內(nèi)測得的腹腔積液白蛋白之間的差值（SAAG）是診斷門脈高壓性腹腔積液的最佳指標。SAAG＞11g/L提示門脈高壓性腹腔積液，SAAG＜11g/L則為非門脈高壓性腹腔積液。

3.葡萄糖測定 漏出液中葡萄糖含量與血糖近似；滲出液中葡萄糖減少。癌性腹腔積液時葡萄糖含量可與血糖相似，但癌細胞有廣泛腹膜轉(zhuǎn)移時，糖含量可減少。

4.類脂測定 乳糜性腹腔積液呈乳狀混濁，蘇丹Ⅲ染色成紅色。甘油三酯含量較高（＞4.25mmol/L）。

5.酶活性測定

（1）乳酸脫氫酶（LDH）：漏出液中與血清相似；滲出液＞200IU/L，且腹腔積液LDH/血清LDH＞0.6。腹腔積液中LDH活性以腹膜癌最高，可大于500IU/L，其次為腹膜炎，結(jié)核性腹腔積液略高于正常血清。

（2）淀粉酶：各型胰腺炎或胰腺癌病人腹腔積液淀粉酶活性均可增高。

（3）溶菌酶（LZM）：其活性以化膿性積液最高，其次為結(jié)核性積液，其他性質(zhì)積液一般低于10mg/L。

（4）腺苷脫氨酶（ADA）：—般不超過45U/L，結(jié)核性腹膜炎時增高。

6.癌胚抗原（CEA） 癌性腹腔積液時多＞5μg/L；良性腹腔積液時多＜5μg/L。

（三）細胞學檢查 檢出腫瘤細胞是診斷腫瘤的重要依據(jù)。

（四）細菌學檢查 腹腔積液涂片染色查找病原菌，必要時行細菌培養(yǎng)或動物接種，有助于病原診斷。

四、【問題】腹水常見疾病的鑒別診斷。

【解答】

（一）結(jié)核性腹膜炎

診斷依據(jù)：①青壯年病人，有結(jié)核病史，伴其他器官結(jié)核病證據(jù)；②發(fā)熱原因不明2周以上，伴腹痛、腹脹、腹腔積液和/或腹部腫塊；腹部壓痛和/或腹壁柔韌感；③腹腔穿刺獲得腹腔積液，為滲出液性質(zhì)，以淋巴細胞為主，一般細菌培養(yǎng)陰性，腹腔積液細胞學檢查未找到癌細胞；④X線胃腸鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)腸粘連等征象；⑤結(jié)核菌素試驗呈強陽性。結(jié)核性腹膜炎的腹腔積液以少量至中量者為多。腹水為草黃色滲出液，少數(shù)為淡血性，偶為乳糜性，以淋巴細胞為主。腹腔積液ADA活性增高。腹水濃縮找結(jié)核菌的陽性機會很少，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)的陽性率很低，腹腔積液動物接種的陽性率可達50%以上，但需時長。腹腔鏡檢查對診斷困難者有確診價值。一般適用于游離腹腔積液的患者，可見于腹膜、網(wǎng)膜、內(nèi)臟表面有散在或聚集的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，混濁粗糙?；罱M織檢查有確診價值。腹腔鏡檢查在腹膜有廣泛粘連時應(yīng)屬禁忌。

（二）肝硬化腹腔積液

腹腔積液檢查一般為漏出液：①并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時，腹腔積液透明度降低，比重介于漏出液和滲出液之間，白細胞增多，常在500×106/L以上，其中多形核白細胞（PMN）計數(shù)大于250×106/L。致病菌多為革蘭陰性桿菌，應(yīng)做腹腔積液細菌培養(yǎng)明確診斷，以藥物敏感試驗指導(dǎo)抗生素的選擇。②并發(fā)結(jié)核性腹膜炎，腹腔積液性質(zhì)可介于滲出液和漏出液之間，以淋巴細胞為主，一般細菌培養(yǎng)陰性。③合并原發(fā)性肝癌，腹腔積液多為血性，應(yīng)做細胞學檢查。

（三）腹腔惡性腫瘤

腹腔惡性腫瘤包括腹膜轉(zhuǎn)移癌、惡性淋巴瘤、腹膜間皮瘤等。腹腔積液生長迅速且持續(xù)存在，可為黃色滲出液或血性。細胞學檢查是鑒別良惡性腹腔積液的主要方法。腹腔積液CEA增高。可通過B超、CT、內(nèi)鏡等檢查尋找原發(fā)癌灶，但亦有一些原發(fā)灶相當隱蔽而已有腹膜廣泛轉(zhuǎn)移者。

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