心血管內(nèi)科主治醫(yī)師考試:《答疑周刊》2021年第7期
問題索引:
一、【問題】簡述泌尿系感染尿培養(yǎng)與菌落計(jì)數(shù)意義。
二、【問題】簡述慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)。
三、【問題】簡述透析指征。
四、【問題】簡述繼發(fā)性腎病綜合征的常見原因。
具體解答:
一、【問題】簡述泌尿系感染尿培養(yǎng)與菌落計(jì)數(shù)意義。
【解答】
采用清潔中段尿、導(dǎo)尿及膀胱穿刺尿做細(xì)菌培養(yǎng),其中膀胱穿刺尿培養(yǎng)結(jié)果最可靠。中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)>105/ml,稱為真性菌尿,可確診尿路感染;尿細(xì)菌定量培養(yǎng)104?1O5ml,為可疑陽性,需復(fù)查;如<104/ml,可能為污染。恥骨上膀胱穿刺尿細(xì)菌定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長,即為真性菌尿。
尿細(xì)菌定量培養(yǎng)可出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果。假陽性主要見于:①中段尿收集不規(guī)范,標(biāo)本被污染;②尿標(biāo)本在室溫下存放超過1小時(shí)才進(jìn)行接種;③檢驗(yàn)技術(shù)錯(cuò)誤等。假陰性主要原因?yàn)椋孩俳?天內(nèi)使用過抗生素;②尿液在膀胱內(nèi)停留時(shí)間不足6小時(shí);③收集中段尿時(shí),消毒藥混入尿標(biāo)本內(nèi);④飲水過多,尿液被稀釋;⑤感染灶排菌呈間歇性等。
二、【問題】簡述慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)。
【解答】
CKD1?3期,患者可以無任何癥狀,或僅有乏力、腰酸、夜尿增多等輕度不適。CKD4期后上述癥狀更趨明顯。
1.水、電解質(zhì)代謝紊亂
(1)代謝性酸中毒:在部分輕中度慢性腎衰竭(GFR>25ml/min)患者中,部分患者由于腎小管分泌氫離子障礙或腎小管HCO3-的重吸收能力下降,因而發(fā)生正常陰離子間隙的高氯血癥性代謝性酸中毒,即腎小管性酸中毒。當(dāng)GFR降低至<25ml/min時(shí),磷酸、硫酸等酸性物質(zhì)因腎的排泄障礙而潴留,可發(fā)生高氯血癥性(或正氯血癥性)高陰離子間隙性代謝性酸中毒。
(2)水鈉代謝紊亂:主要為水鈉潴留,有時(shí)也可表現(xiàn)為低血容量和低鈉血癥。水鈉潴留可表現(xiàn)為不同程度的皮下水腫或(和)體腔積液;此時(shí)易出現(xiàn)血壓升高、左心功能不全和腦水腫。
(3)鉀代謝紊亂:當(dāng)GFR降至20?25ml/min或更低時(shí),腎臟排鉀能力下降,易出現(xiàn)高鉀血癥;尤其當(dāng)鉀攝入過多、酸中毒、感染、創(chuàng)傷、消化道出血等情況發(fā)生時(shí),更易出現(xiàn)高鉀血癥。嚴(yán)重高鉀血癥(血清鉀>6.5mmol/L)有一定危險(xiǎn),需及時(shí)治療搶救。
(4)鈣磷代謝紊亂:在CRF的中、晚期(GFR<20ml/min)時(shí)才會出現(xiàn)高磷血癥、低鈣血癥。
(5)鎂代謝紊亂:當(dāng)GFR<20ml/min時(shí),常有輕度高鎂血癥。
2.蛋白質(zhì)、糖類、脂肪和維生素的代謝紊亂 CRF患者蛋白質(zhì)代謝紊亂主要與蛋白質(zhì)分解增多和/或合成減少、負(fù)氮平衡、腎臟排出障礙等因素有關(guān)。糖代謝異常主要表現(xiàn)為糖耐量減低和低血糖癥兩種情況。高脂血癥相當(dāng)常見,其中多數(shù)患者表現(xiàn)為輕到中度高甘油三酯血癥,少數(shù)患者表現(xiàn)為輕度高膽固醇血癥,或二者兼有。
3.心血管系統(tǒng)表現(xiàn) 心血管病變是CKD患者的主要并發(fā)癥之一和最常見的死因。大部分慢性腎衰竭病人有不同程度的高血壓。多因水鈉潴留引起,也有血漿腎素增高所致。高血壓、高血脂及尿毒癥毒素等的綜合作用,病人可有尿毒癥性心肌病,可以出現(xiàn)心力衰竭、心律失常,晚期或透析病人可以有心包炎的表現(xiàn)和動脈粥樣硬化的快速進(jìn)展;病人可因冠心病而致命。
4.呼吸系統(tǒng)癥狀 體液過多、心功能不全可引起肺水腫或胸腔積液。由尿毒癥毒素誘發(fā)的肺泡毛細(xì)血管滲透性增加、肺充血可引起“尿毒癥肺水腫”,此時(shí)肺部X線檢查可出現(xiàn)“蝴蝶翼”征,及時(shí)利尿或透析可迅速改善上述癥狀。
5.胃腸道癥狀 主要表現(xiàn)有食欲不振、惡心、嘔吐、口腔有尿味。消化道出血也較常見。
6.血液系統(tǒng)表現(xiàn) CRF患者血液系統(tǒng)異常主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。主要由于紅細(xì)胞生成素缺乏,故稱為腎性貧血;如同時(shí)伴有缺鐵、營養(yǎng)不良、出血等因素,可加重貧血程度。晚期CRF患者有出血傾向,其原因多與血小板功能降低有關(guān),部分晚期CRF患者也可有凝血因子Ⅷ缺乏。
7.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀 慢性腎衰竭病人早期多有乏力、失眠、記憶力減退、注意力不集中等精神癥狀。隨著病情進(jìn)展病人表現(xiàn)出尿毒癥性腦病和周圍神經(jīng)病變癥狀,病人可有嗜睡、抽搐、昏迷,肢體(下肢更常見)遠(yuǎn)端對稱性感覺異常、“不安腿”、肌無力等。
8.內(nèi)分泌功能紊亂 主要表現(xiàn)有:①腎臟本身內(nèi)分泌功能紊亂:如1,25(OH)2D3、EPO不足和腎素-血管緊張素Ⅱ過多;②糖耐量異常和胰島素抵抗;③下丘腦-垂體內(nèi)分泌功能紊亂:如泌乳素等水平增高;④外周內(nèi)分泌腺功能紊亂:大多數(shù)患者均有繼發(fā)性甲旁亢。
9.骨骼病變 CKD患者存在鈣、磷等礦物質(zhì)代謝及內(nèi)分泌功能紊亂[如PTH升高、1,25-(OH)2D3不足等],導(dǎo)致礦物質(zhì)異常、骨病、血管鈣化等臨床綜合征,稱為慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常。CRF出現(xiàn)的骨礦化和代謝異常稱為腎性骨營養(yǎng)不良,包括高轉(zhuǎn)化性骨病、低轉(zhuǎn)化性骨?。òü巧刹涣己凸擒浕Y)及混合性骨病,以高轉(zhuǎn)化性骨病最多見。
三、【問題】簡述透析指征。
【解答】
當(dāng)CKD患者GFR在20ml/min即可開始透析前準(zhǔn)備。當(dāng)GFR在15?20ml/min時(shí)如果出現(xiàn)難以糾正的容量負(fù)荷過多或肺水腫、加速性或頑固性高血壓、心包炎、持續(xù)而明顯的惡心與嘔吐、持續(xù)進(jìn)展的尿毒癥性腦病或神經(jīng)病變癥狀時(shí)可開始腎臟替代治療。當(dāng)GFR<15ml/min時(shí)可給予腎臟替代治療。
四、【問題】簡述繼發(fā)性腎病綜合征的常見原因。
【解答】
不同年齡發(fā)生繼發(fā)性腎病綜合征的原因不完全相同。
(一)青少年繼發(fā)性腎病綜合征的原因及特點(diǎn)
1.過敏性紫癜性腎炎 典型的皮膚紫癜,關(guān)節(jié)痛,腹痛,黑便。多于上述癥狀出現(xiàn)后4周內(nèi)發(fā)現(xiàn)血尿,伴不同程度的蛋白尿。免疫病理檢查以IgA沉積為主。
2.系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎 常表現(xiàn)為發(fā)熱、皮膚損害、關(guān)節(jié)痛、心血管、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及腎臟等異常。免疫學(xué)檢查的特殊所見如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等陽性及滴度增高,補(bǔ)體C3降低等有診斷意義。
3.乙肝病毒相關(guān)腎炎 乙型肝炎病人同時(shí)有腎炎表現(xiàn),腎活檢有乙肝病毒抗原沉積者可確診。
(二)中、老年繼發(fā)性腎病綜合征的原因及特點(diǎn)
1.糖尿病腎病 臨床上多見于病程10年以上的糖尿病患者,故腎病多發(fā)生在中老年。最早臨床表現(xiàn)是水腫和蛋白尿,從微量的白蛋白尿逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、腎病綜合征。糖尿病病史及特征性眼底改變可助診斷。
2.腎淀粉樣變 是一種全身性疾病。腎臟受累進(jìn)展多緩慢,腎活檢有腎內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積。多年后出現(xiàn)臨床表現(xiàn),大部分表現(xiàn)為腎病綜合征。腎外表現(xiàn)在原發(fā)性淀粉樣變病人可有巨舌、消化道及心臟受累。繼發(fā)性淀粉樣變常發(fā)生在慢性化膿性感染性疾病、結(jié)核、惡性腫瘤及自身免疫病等。
3.骨髓瘤性腎病 系好發(fā)于中老年男性的一種漿細(xì)胞惡性增生并合成異常的單株細(xì)胞免疫球蛋白的惡性疾病。臨床上以骨、造血系統(tǒng)、腎損害為突出表現(xiàn)。病人有骨痛、扁骨X線片??梢娙芄潜憩F(xiàn),有貧血,血清單株球蛋白增高,蛋白電泳有M帶,尿本周蛋白可陽性,骨髓片中骨髓瘤細(xì)胞占有核細(xì)胞的15%以上。
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