問題索引：

一、【問題】惡心嘔吐的發(fā)生機(jī)制。

二、【問題】惡心嘔吐常見病因和臨床特點(diǎn)。

三、【問題】惡心嘔吐的伴隨癥狀及診斷意義。

四、【問題】腹痛的常見病因及發(fā)生機(jī)制。

五、【問題】腹痛的臨床表現(xiàn)。

六、【問題】腹痛的診斷方法和步驟。

具體解答：

一、【問題】惡心嘔吐的發(fā)生機(jī)制。

【解答】

嘔吐中樞位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部，分別接受來自3個(gè)方面的信號，引起嘔吐動作。這些信號分別是：

1.咽部、消化道、心臟、睪丸等器官的傳入沖動。

2.大腦皮質(zhì)、腦干、迷路系統(tǒng)及小腦傳出的信號。

3.位于延髓第四腦室的底面的化學(xué)感受器觸發(fā)帶，在血腦屏障外側(cè)感受循環(huán)中的外源性化學(xué)物質(zhì)或藥物（如嗎啡、洋地黃等）及內(nèi)生代謝產(chǎn)物（如感染、酮癥、尿毒癥等）的刺激，由此引發(fā)出神經(jīng)沖動，傳至嘔吐中樞引起嘔吐。

二、【問題】惡心嘔吐常見病因和臨床特點(diǎn)。

【解答】

（一）中樞性嘔吐

1.顱壓增高 腦水腫、顱內(nèi)占位病變、腦炎、腦膜炎等，均可引起顱壓增高而發(fā)生嘔吐。嘔吐呈噴射性且相當(dāng)嚴(yán)重。不伴惡心，但有劇烈頭痛。嘔吐與飲食無關(guān)。亦可伴有不同程度的意識障礙。

2.化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)受刺激 這種嘔吐常伴明顯惡心。見代謝障礙如酮癥酸中毒、代謝性酸中毒、低血鈉、低血氯、尿毒癥。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如甲狀腺危象、腎上腺危象、早期妊娠。藥物作用于此區(qū)亦可產(chǎn)生惡心、嘔吐。

3.腦血管功能障礙 如偏頭痛可發(fā)生嚴(yán)重的惡心、嘔吐。

4.神經(jīng)性嘔吐 其特點(diǎn)為病程較久，多見青年女性，反復(fù)發(fā)作，飯后發(fā)生多次小量嘔吐，嘔吐物為食物，常不伴惡心，嘔吐不費(fèi)力，多有神經(jīng)精神癥狀，嘔吐發(fā)生或加重與精神及情緒因素有關(guān)。體重?zé)o明顯的改變。

（二）反射性嘔吐

1.腹部器官疾病

（1）胃及十二指腸疾?。杭毙晕秆卓梢鹈黠@惡心、嘔吐，同時(shí)有上腹痛或不適，嘔吐后腹痛可緩解。如同時(shí)有腹瀉則稱為急性胃腸炎。慢性胃炎惡心多見，嘔吐不重。幽門梗阻時(shí)，嘔吐重，嘔吐物量大，有隔夜食物及酸臭味，不混有膽汁。

（2）腸道疾病：急性腸炎、急性闌尾炎，可引起輕度惡心、嘔吐。急性闌尾炎最早期的癥狀為上腹痛、惡心、嘔吐，很易與急性胃炎相混。小腸梗阻可發(fā)生嚴(yán)重惡心、嘔吐，若梗阻部位在小腸上部，嘔吐發(fā)生早且嘔吐物量大并混有膽汁。梗阻在小腸下部，嘔吐物量小可有糞臭。

（3）膽道疾?。杭?、慢性膽囊炎，膽石癥，可引起惡心、嘔吐，不嚴(yán)重。有明顯右上腹痛，可發(fā)生黃疸及發(fā)熱。

（4）肝臟疾?。焊窝?、肝硬化，惡心、嘔吐為頑固性癥狀，可伴黃疸。

（5）胰腺疾?。杭毙砸认傺讜r(shí)，可發(fā)生嚴(yán)重惡心、嘔吐、上腹痛?？捎邪l(fā)熱、黃疸及休克現(xiàn)象。

（6）腹膜疾病：急性腹膜炎時(shí)，可出現(xiàn)較重惡心、嘔吐、嚴(yán)重全腹痛。

（7）尿路結(jié)石：腎絞痛發(fā)作時(shí)，可有惡心、嘔吐。

（8）婦科疾病：宮外孕破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，可發(fā)生惡心、嘔吐，但主要為腹痛。

2.胸部器官疾病 如急性下壁心肌梗死和右心功能不全可引起惡心、嘔吐，且有時(shí)較頑固。

3.頭部器官疾病 如閉角型青光眼，由于眼壓突然升高，經(jīng)三叉神經(jīng)的反射作用引起惡心、嘔吐。

（三）前庭功能障礙性嘔吐

常見于梅尼埃病、迷路炎、暈車、暈船等，多伴眩暈，嘔吐較重，亦可為噴射性。小腦后下動脈血栓形成，基底動脈供血不全若累及前庭神經(jīng)核時(shí)，均可發(fā)生眩暈及嘔吐。

三、【問題】惡心嘔吐的伴隨癥狀及診斷意義。

【解答】

1.伴腹瀉 多見急性胃腸炎或細(xì)菌性食物中毒、霍亂、副霍亂和各種原因的急性中毒。

2.嘔吐大量隔夜食物，且常在夜間發(fā)生，提示幽門梗阻、胃潴留或十二指腸淤滯。

3.嘔吐物多且有糞臭者可見于腸梗阻。

4.伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或黃疸 應(yīng)考慮膽囊炎或膽石癥。

5.嘔吐后上腹痛緩解 常見于潰瘍病。

6.伴頭痛及噴射性嘔吐 常見于顱內(nèi)高壓癥或青光眼。

7.伴眩暈、眼球震顫 見于前庭器官疾病。

8.正應(yīng)用某些藥物如抗菌與抗癌藥物等，嘔吐可能與藥物副作用有關(guān)。

9.已婚育齡婦女伴停經(jīng)，且嘔吐在早晨者應(yīng)注意早孕。

10.有腎功能不全、糖尿病、電解質(zhì)紊亂、重癥甲亢等病史，嘔吐伴明顯惡心者，應(yīng)考慮尿毒癥、酮癥酸中毒、低鈉、低氯、甲亢危象。

四、【問題】腹痛的常見病因及發(fā)生機(jī)制。

【解答】                                  

（一）常見病因

1.急性腹痛

（1）腹腔器官急性炎癥：急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等。

（2）空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石等。

（3）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)、絞窄性腸梗阻、胃腸穿孔、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、肝破裂、脾破裂，異位妊娠破裂等。

（4）腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。

（5）腹腔內(nèi)血管阻塞：缺血性腸病、腹主動脈瘤及門靜脈血栓形成等。

（6）腹壁疾病：腹壁挫傷、膿腫及腹壁皮膚帶狀皰疹。

（7）胸腔疾?。悍窝?、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎結(jié)核。

（8）全身性疾病：腹型過敏性紫癜、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。

2.慢性腹痛

（1）腹腔臟器慢性炎癥：慢性胃炎、十二指腸炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn病等。

（2）消化道運(yùn)動障礙：功能性消化不良、腸易激綜合征及膽道運(yùn)動功能障礙等。

（3）胃、十二指腸潰瘍。

（4）腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻：慢性胃扭轉(zhuǎn)、慢性腸扭轉(zhuǎn)、慢性腸梗阻。

（5）臟器包膜的牽張：如肝淤血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。

（6）中毒與代謝障礙：鉛中毒、尿毒癥等。

（7）腫瘤壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多。

（二）發(fā)生機(jī)制

腹痛的機(jī)制可分為3種，即內(nèi)臟性腹痛、軀體性腹痛和牽涉痛。

1.內(nèi)臟性腹痛 疼痛特點(diǎn)為：①疼痛部位不確切，接近腹中線；②疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛；③常伴惡心、嘔吐、出汗等其他自主神經(jīng)興奮癥狀。

2.軀體性腹痛 特點(diǎn)是：①定位準(zhǔn)確，可在腹部一側(cè)；②程度劇烈而持續(xù)；③可有局部腹肌強(qiáng)直；④腹痛可因咳嗽、體位變化而加重。

3.牽涉痛 特點(diǎn)是：①定位明確；②疼痛劇烈；③有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。

五、【問題】腹痛的臨床表現(xiàn)。

【解答】

（一）腹痛的部位 上腹部或劍突下疼痛多為食管、胃、十二指腸、膽系和胰腺疾病。膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等疼痛多在右上腹。闌尾炎典型腹痛開始是彌散的，位于上腹部或臍部，腹痛逐漸加重，經(jīng)數(shù)小時(shí)后疼痛局限于右下腹，右下腹有固定壓痛點(diǎn)（McBurney點(diǎn)）。小腸疾病疼痛多在臍部或臍周。下腹部疼痛常由結(jié)腸病變及盆腔疾病導(dǎo)致。廣泛性腹痛為腹膜病變，如結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤腹膜廣泛轉(zhuǎn)移或腹膜粘連。不定位腹痛可見血卟啉病、腹型癲癇、鉛中毒、腹型過敏性紫癜，也可見結(jié)締組織病。

（二）腹痛的性質(zhì) 絞痛見空腔臟器的梗阻，如膽絞痛、腎絞痛、腸絞痛等。持續(xù)性腹痛多見腹腔內(nèi)臟器的炎癥，如膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎、腹膜炎等。消化性潰瘍病，多有典型的腹痛表現(xiàn)，即慢性、節(jié)律性、周期性上腹痛。合并幽門梗阻者為脹痛，在嘔吐后緩解。突然發(fā)生的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸穿孔。陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。持續(xù)性廣泛性劇烈腹痛并有腹壁肌緊張或板樣腹，提示急性彌漫性腹膜炎。慢性肝炎與充血性肝大多為脹痛。結(jié)腸病變疼痛常在便后減輕，而小腸則否。直腸病變常伴里急后重。

（三）腹痛與體位的關(guān)系 痛時(shí)輾轉(zhuǎn)不安，喜按，如膽道蛔蟲癥。痛時(shí)體位固定，不敢活動，拒按，如急性腹膜炎。左側(cè)臥位使胃黏膜脫垂病人疼痛減輕。膝胸或俯臥位時(shí)使十二指腸淤積癥疼痛及嘔吐癥狀緩解。反流性食管炎病人在軀體前屈時(shí)劍突下燒灼痛明顯而直立位時(shí)可減輕。

（四）誘發(fā)因素 膽囊炎或膽結(jié)石發(fā)作前常伴進(jìn)食油膩食物。急性胰腺炎常有酗酒或暴飲暴食史。腹部受外部暴力作用和工作時(shí)用力過猛導(dǎo)致的突發(fā)劇烈腹痛并伴休克者，可能是肝、脾破裂。

六、【問題】腹痛的診斷方法和步驟。

【解答】

（一）伴隨癥狀

1.伴發(fā)熱、寒戰(zhàn) 見于腹腔臟器炎癥、膿腫、結(jié)締組織病、惡性腫瘤等。

2.伴黃疸 見于肝膽疾病、胰腺炎、胰腺癌以及溶血性黃疸等。

3.伴休克 有腹腔空腔臟器破裂，實(shí)性臟器破裂，嚴(yán)重炎癥，急性腹內(nèi)器官絞窄，以及腹外臟器病變，如心肌梗死、肺炎等。

4.伴嘔吐、反酸 提示食管、胃腸病變，嘔吐量大提示胃腸道梗阻；伴反酸、噯氣提示胃十二指腸潰瘍或胃炎。

5.伴腹瀉 提示消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。

6.伴血尿 可能為泌尿系疾病，如泌尿系結(jié)石。

（二）化驗(yàn)檢查 血液常規(guī)檢查可反映有無感染、貧血或脾功能亢進(jìn)等。糞便檢查可了解有無紅、白細(xì)胞及寄生蟲卵。消化道隱性出血可通過糞便隱血試驗(yàn)以明確。血清、尿液以及胸腹腔積液淀粉酶測定可幫助診斷急性胰腺炎。十二指腸引流檢查對于感染性膽道疾病的診斷有一定價(jià)值。幽門螺桿菌常用胃黏膜活檢標(biāo)本做尿素酶試驗(yàn)、培養(yǎng)、組織學(xué)檢查、涂片染色以及13C-呼氣試驗(yàn)、血清抗體測定等。

（三）X線檢查 腹部平片對于判斷腹腔內(nèi)有無游離氣體，鈣化的結(jié)石或組織，以及腸曲內(nèi)氣體和液體有意義。X線鋇劑檢查可發(fā)現(xiàn)胃腸道的潰瘍、腫瘤、靜脈曲張、結(jié)構(gòu)畸形及運(yùn)動異常。疑有腸梗阻、胃腸道穿孔或2周內(nèi)有大量出血時(shí)不宜做此檢查。CT對肝臟、胰腺等實(shí)質(zhì)性臟器的占位性病變?nèi)缒[瘤、囊腫、膿腫以及彌漫性病變?nèi)缰靖?、肝硬化、胰腺炎等有較高的診斷價(jià)值。

（四）超聲顯像 可顯示肝、脾、膽囊、胰腺的大小和輪廓等，對肝癌和肝膿腫、胰腺癌、膽道結(jié)石等有較大診斷價(jià)值，對了解有無腹腔積液及腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊的定位、大小、性質(zhì)也有一定價(jià)值。并可引導(dǎo)各種經(jīng)皮肝、脾穿刺。

（五）內(nèi)鏡檢查 可直接觀察消化道內(nèi)腔各類病變，并可取活組織做病理檢查，是最可靠的診斷方法。上消化道內(nèi)鏡可檢出食管、胃、十二指腸的腫瘤、潰瘍、炎癥及血管病變。纖維結(jié)腸鏡可深達(dá)回盲部，檢出結(jié)腸病變。懷疑小腸病變，可行小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡檢查。

（六）放射性核素檢查 肝膽系統(tǒng)動靜態(tài)顯像，可對肝內(nèi)占位性病變進(jìn)行定位和定性的診斷，并可評價(jià)肝功能，了解膽道通暢情況，對診斷急性膽囊炎和鑒別阻塞性黃疸有較大價(jià)值。還可進(jìn)行胃腸道功能的檢查。

（七）磁共振顯像（MRI） 用于肝、胰腺、脾等實(shí)質(zhì)性臟器疾病的診斷。

（八）臟器功能檢查及胃腸動力功能檢查 臨床常用五肽胃泌素作為刺激劑進(jìn)行胃液分析測定壁細(xì)胞的泌酸功能，對消化性潰瘍、Zollinger-Ellison綜合征的診斷和治療有重要意義。

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