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錦州市臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試合格考生信息修改審核表(附下載)

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附件:醫(yī)師資格考試合格考生信息修改審核表

相關(guān):遼寧錦州市執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格變更(中醫(yī)、西醫(yī)) 申請須知

醫(yī)師資格考試合格考生信息修改審核表

姓   名


性   別

男□   女□

(近6月免冠2吋彩色證件照)

出生日期

□□□□年□□月□□日

畢業(yè)學(xué)校


專   業(yè)

專業(yè)

學(xué)   歷


身份證號


準(zhǔn)考證號


醫(yī)師資格證書編碼


取得醫(yī)師資格證書時間

□□□□年□□月□□日

以上為修改前醫(yī)師資格信息!

申請修改內(nèi)容

姓名□       性別□       出生日期□     身份證號□

畢業(yè)學(xué)校□   專業(yè)□       學(xué)歷□         證書編碼□

修改為


修改原因

醫(yī)師相關(guān)信息發(fā)生變化 □   錄(導(dǎo))入醫(yī)師資格信息時發(fā)生錯誤 □

修改原因

具體說明


考試報名所在考點的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門審核意見:

經(jīng)審核,符合規(guī)定,同意修改。

考試報名所在考點的衛(wèi)生、中醫(yī)藥

行政管理部門蓋章

經(jīng)辦人簽字:           日期:            

省級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門審核意見:

經(jīng)審核,符合規(guī)定,同意修改。

省級衛(wèi)生、中醫(yī)藥

行政管理部門蓋章

經(jīng)辦人簽字:       日期:            











注:

1.“□”內(nèi)不能為空,“是”打“√”,“非”打“×”。

2.用藍(lán)黑色或黑色鋼筆、簽字筆填寫,不得涂改。

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