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病史采集模板

第01講　發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽咳痰、胸痛和咯血

一、考試大綱

第一節(jié)　病史采集模板

一、現(xiàn)病史

二、相關(guān)病史

1.藥物過敏史、手術(shù)史、傳染病史、外傷史等。

2.有無類似發(fā)作史，家族史及遺傳史情況，煙酒嗜好，高血壓、糖尿病、心臟病史；慢性（某系統(tǒng)疾病）病史。兒童喂養(yǎng)史，女性月經(jīng)史、婚育史。

發(fā)熱： 程度和熱型（每日體溫變化規(guī)律），有無畏寒、寒戰(zhàn)。

簡要病史： 女孩，6歲。發(fā)熱5天，咳嗽3天門診就診。

要求： 你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（7分）

（1）發(fā)病誘因：有無受涼。（1分）

（2）發(fā)熱：程度、熱型，有無畏寒或寒戰(zhàn)。（2分）

（3）咳嗽：性質(zhì)、程度，加重或緩解因素。有無咳痰，痰的性狀。（2分）

（4）伴隨癥狀：有無流涕、咽痛、嘔吐，有無喘息、胸痛，有無皮疹、驚厥。（2分）

2.診療經(jīng)過（2分）

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、胸部X線片。（1分）

（2）治療情況：是否用過抗菌藥物、退熱藥物、止咳化痰藥物治療，療效如何。（1分）

3.一般情況 發(fā)病以來精神狀況、飲食、睡眠及大小便情況。（1分）

（二）其他相關(guān)病史（3分）

1.生長發(fā)育情況。（0.5分）

2.有無藥物過敏史，預(yù)防接種史。（1分）

3.與該病有關(guān)的其他病史 有無反復(fù)發(fā)熱、咳嗽病史，有無傳染病患者接觸史。（1.5分）

二、問診技巧（2分）

（一）條理性強、能抓住重點。（1分）

（二）能夠圍繞病情詢問。（1分）

呼吸困難： 程度、性質(zhì)（吸氣性還是呼氣性）、有無夜間呼吸困難，加重或緩解因素（與活動及體位的關(guān)系）。

簡要病史： 女性，28歲。反復(fù)喘息、咳嗽3年，再發(fā)2天門診就診。

要求： 你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（7分）

（1）發(fā)病誘因：有無接觸過過敏原、受涼、上呼吸道感染、運動、服用藥物。（1分）

（2）喘息（呼吸困難）：程度、持續(xù)時間和發(fā)作頻率，有無季節(jié)性，有無夜間發(fā)作，有無喘鳴，加重緩解因素（與體位和活動的關(guān)系）。（2分）

（3）咳嗽：性質(zhì)、音色和程度，每日發(fā)作的時間和規(guī)律。有無咳痰，痰的性狀和量。（2分）

（4）伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、咯血，有無心悸、雙下肢水腫，有無大汗、意識障礙。（2分）

2.診療經(jīng)過（2分）

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、胸部X線片（或胸部CT）、支氣管舒張試驗、心電、過敏原試驗。（1分）

（2）治療情況：是否用過抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴張藥物治療，療效如何。（1分）

3.一般情況 發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。（1分）

（二）其他相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物、食物過敏史。（0.5分）

2.與該病有關(guān)的其他病史 有無過敏性鼻炎病史，有無慢性肺部疾病、心臟病病史。工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好。月經(jīng)史與婚育史。有無過敏性疾病家族史。（2.5分）

咳嗽與咳痰：

（1）咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時間和規(guī)律，加重或緩解因素。

（2）咳痰：性狀、量、顏色、有無異味，有無季節(jié)性，加重或緩解因素。

簡要病史： 男性，67歲。咳嗽、咳痰伴發(fā)熱10天。右側(cè)胸痛2天門診就診。

要求： 你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（7分）

（1）發(fā)病誘因：有無受涼、勞累、誤吸等。（1分）

（2）咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時間和規(guī)律，加重或緩解因素。（1.5分）

（3）咳痰：痰的性狀和量，有無異味。（1.5分）

（4）發(fā)熱：程度和熱型，有無寒戰(zhàn)。（1分）

（5）胸痛：具體部位、性質(zhì)、程度，加重或緩解因素。（1分）

（6）伴隨癥狀：有無咯血、呼吸困難，有無盜汗、乏力。（1分）

2.診療經(jīng)過（2分）

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、痰病原學(xué)檢查、胸部X線片（或胸部CT）。（1分）

（2）治療情況：是否用過抗菌藥物治療，療效如何。（1分）

3.一般情況 近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。（1分）

（二）其他相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史。（0.5分）

2.與該病有關(guān)的其他病史 有無鼻竇炎、牙周膿腫等感染灶，有無支氣管擴張、肺結(jié)核病史，有無長期臥床史，有無皮膚化膿性感染。有無煙酒嗜好。（2.5分）

胸痛：具體部分、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間，有無放射，加重或緩解因素（與活動、呼吸的關(guān)系）。

簡要病史： 女性，44歲。車禍后右側(cè)胸痛伴憋氣1小時急診就診。

要求： 你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（7分）

（1）受傷機制：具體受傷部位和受傷經(jīng)過（如身體受撞擊的具體部位、何物撞擊、受傷程度）。（1分）

（2）胸痛：具體部位（局部有無皮膚瘀斑和破損）、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、發(fā)作頻率，有無放射，加重或緩解因素（與活動、呼吸的關(guān)系）。（2分）

（3）呼吸困難（憋氣）：發(fā)生的緩急、持續(xù)時間，是吸氣性還是呼氣性，加重或緩解因素（與體位的關(guān)系）。（2分）

（4）伴隨癥狀：有無心悸，有無頭暈、頭痛，有無咳嗽、咳痰、咯血，有無意識障礙，其他部位有無疼痛、活動受限制（1.5分）。有無少尿（0.5分）。（2分）

2.診療經(jīng)過（2分）

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：胸部X線片、心電圖、腹部B超。（1分）

（2）治療情況：是否現(xiàn)場急救處理，措施、療效如何。（1分）

3.一般情況 發(fā)病以來飲食、睡眠、大便以及體重變化情況。（1分）

（二）其他相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史。（0.5分）

2.與該病有關(guān)的其他病史 有無高血壓等心血管疾病病史，有無慢性肺部疾病病史。有無煙酒嗜好。

月經(jīng)史及婚育史。（2.5分）

咯血：量、顏色、性狀，時間規(guī)律，加重或緩解因素。

簡要病史： 男性，28歲。反復(fù)咳嗽、咳痰5年，咯血1天門診就診。

要求： 你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，將應(yīng)該詢問患者的現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容寫在答題紙上。

（一）現(xiàn)病史（10分）

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（7分）

（1）發(fā)病誘因：有無受涼、勞累、上呼吸道感染。（1分）

（2）咯血：急緩、性狀和量。（1分）

（3）咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時間和規(guī)律。加重或緩解因素。（1.5分）

（4）咳痰：痰的性狀和量，有無異味，有無季節(jié)性，加重或緩解因素。（1.5分）

（5）伴隨癥狀：有無發(fā)熱、盜汗，有無心悸、暈厥、呼吸困難，有無其他部位出血，有無雙下肢水腫。（2分）

2.診療經(jīng)過（2分）

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、胸部X線片（或胸部CT）、支氣管鏡。（1分）

（2）治療情況：是否用過抗菌藥物、止咳、祛痰及止血藥物治療，療效如何。（1分）

3.一般情況 發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。（1分）

（二）其他相關(guān)病史（3分）

1.有無藥物過敏史。（0.5分）

2.與該病有關(guān)的其他病史 有無幼年呼吸道感染病史（如麻疹肺炎、百日咳等），有無肺結(jié)核、心臟病、肝病、腎病及血液病病史。工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好。（2.5分）

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