關于“2021年臨床助理醫(yī)師湯以恒課程講義：風濕免疫性疾病-類風濕關節(jié)炎治療考點與試題”相關內容，相信參加2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的考生都在關注。為方便大家了解，在此醫(yī)學教育網(wǎng)小編為大家整理如下內容：

02講　類風濕關節(jié)炎（二）

（四）治療

1.非甾體抗炎藥

起效快，抗炎鎮(zhèn)痛。

但不能控制病情進展，必須與DMARD同服。

.糖皮質激素

迅速緩解癥狀。

用于： 改變病情抗風濕藥（DMARD）起效前的“橋接治療” 、活動性RA ，伴有重要并發(fā)癥（間質性病變、皮膚血管炎）的患者。

口服潑尼松＜10mg/d；關節(jié)腔內注射適于單關節(jié)炎癥突出或寡關節(jié)受累者，但一年內注射不宜超過4次。

不建議糖皮質激素單藥治療；

在疾病活動得到控制后應盡早減停藥。

3.改變病情抗風濕藥（DMARD）

延緩疾病進展，應盡早使用。

（1）傳統(tǒng)合成DMARDs

（2）生物制劑DMARDs

（1）傳統(tǒng)合成DMARDs——起效慢，需1 —— 2月。

①甲氨蝶呤——RA治療的首選藥物，也是聯(lián)合用藥的基本藥物。機制：抑制二氫葉酸還原酶，抑制嘌呤生成。

②來氟米特——抑制二氫乳清酸脫氫酶，抑制嘧啶生成。

③柳氮磺吡啶

④硫酸羥氯喹

【記憶TANG】蝶來柳綠。

【RA治療——傳統(tǒng)DMARDs】

①甲氨蝶呤——首選

②來氟米特

③柳氮磺吡啶

④硫酸羥氯喹

蝶來柳綠【2021TANG】

（2）生物制劑DMARDs

近20年來，治療RA的革命性進步。

經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs不能達標患者的重要選擇。

機制——靶向參與RA發(fā)病中的關鍵免疫活性細胞或炎癥細胞因子。

起效快，抗炎作用強，可更有效的控制骨侵蝕進展。

生物制劑DMARDs設計的原理

——【類風關的病因和發(fā)病機制】

◆1.病因

（1）遺傳易感性：HLA——DR4基因。

（2）環(huán)境因素（ 吸煙和牙齦炎）。

◆發(fā)病機制——免疫紊亂——（T＋B）。

（1）CD4＋T淋巴細胞活化并啟動特異性免疫應答，是RA發(fā)病的最初免疫反應。

（2）T細胞和滑膜巨噬細胞活化，產生腫瘤壞死因子TNF——α、白細胞介素IL——1、IL——6、IL——8——促使滑膜發(fā)生慢性炎癥——導致關節(jié)軟骨和骨質破壞——關節(jié)畸形。

（3）B淋巴細胞——激活后分化為漿細胞，分泌免疫球蛋白和抗體（如類風濕因子RF、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體CCP），抗體與抗原結合，激活補體，誘發(fā)炎癥。

（4）過量Fas分子或Fas分子和其配體比值失調，影響滑膜組織細胞的正常凋亡，使RA滑膜炎癥處于持續(xù)狀態(tài)，導致關節(jié)炎。

①腫瘤壞死因子-α拮抗劑——應用最多。

②CD20單克隆抗體（利妥昔單抗）

③IL-6（白細胞介素-6）受體單克隆抗體

——TANG補充：托珠單抗

④（2021新增）細胞毒T細胞活化抗原4

（CTLA-4）

注意！——生物制劑DMARDs增加感染的風險

（用藥前注意篩查結核、肝炎）。

【小結】類風關的藥物治療TANG

1.NSAIDs ——對癥。

2.激素（橋接、活動性、重癥）。

3.DMARD

（1）傳統(tǒng)——首選甲氨蝶呤。

來氟米特、柳氮磺吡啶、氯喹。

（2）生物制劑

①腫瘤壞死因子-α拮抗劑——應用最多。

②CD20單克隆抗體（利妥昔單抗）

③IL-6（白細胞介素-6）受體單克隆抗體

④細胞毒T細胞活化抗原4（CTLA-4）

4.手術

關節(jié)鏡下關節(jié)清理術/滑膜切除術。

晚期：關節(jié)成形術/人工關節(jié)置換術。

【自己做題】

1.類風濕關節(jié)炎受累關節(jié)最常見的是

A.肩關節(jié)

B.膝關節(jié)

C.足關節(jié)

D.近端指間關節(jié)

E.遠端指間關節(jié)

2.類風濕關節(jié)炎關節(jié)外最常見的表現(xiàn)是

A.胸腔積液

B.關節(jié)隆起部與受壓部皮下出現(xiàn)無痛性結節(jié)

C.彌漫性肺間質病變

D.足跟、足掌部位痛

E.小腿痛性皮下結節(jié)

3.女，35歲。雙手第2、3、5近端指間關節(jié)、雙腕和雙肘關節(jié)腫痛1年，伴晨僵1小時。查體：上述關節(jié)腫脹、壓痛。實驗室檢查：ESR 48mm/h，CRP升高。雙手X線片：雙手骨質疏松，第2近端指間關節(jié)可見骨質破壞。對診斷最有意義的實驗室檢查是

A.血尿酸　　　B.類風濕因子

C.抗核抗體　　D.抗鏈“O”

E.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體

（4——5題共用題干）

女，45歲，雙手指間關節(jié)疼痛半年，左腕關節(jié)腫痛1個月。查體：左腕關節(jié)腫脹，壓痛（＋），雙手第2、4、5近端指間關節(jié)壓痛（＋），無腫脹?；灒篍SR 45 mm/h，CRP 18.7mg/L（正常＜8mg/L），RF（——），抗CCP抗體152RU/ml（正常＜5RU/ml）。

4.該患者最可能的診斷是

A.風濕性關節(jié)炎　　B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

C.骨關節(jié)炎　　　　D.類風濕性關節(jié)炎

E.強直性脊柱炎

（4——5題共用題干）

女，45歲，雙手指間關節(jié)疼痛半年，左腕關節(jié)腫痛1個月。查體：左腕關節(jié)腫脹，壓痛（＋），雙手第2、4、5近端指間關節(jié)壓痛（＋），無腫脹。化驗：ESR 45 mm/h，CRP 18.7mg/L（正常＜8mg/L），RF（——），抗CCP抗體 152RU/ml（正常＜5RU/ml）。

5.首選的治療藥物是

A.柳氮磺胺吡啶　　B.地塞米松

C.布洛芬　　　　　D.青霉素　　　E.甲氨蝶呤

答案1-5：DBEDE

1.類風濕關節(jié)炎受累關節(jié)最常見的是

A.肩關節(jié)

B.膝關節(jié)

C.足關節(jié)

D.近端指間關節(jié)

E.遠端指間關節(jié)

『正確答案』D

2.類風濕關節(jié)炎關節(jié)外最常見的表現(xiàn)是

A.胸腔積液

B.關節(jié)隆起部與受壓部皮下出現(xiàn)無痛性結節(jié)

C.彌漫性肺間質病變

D.足跟、足掌部位痛

E.小腿痛性皮下結節(jié)

『正確答案』B

3.女，35歲。雙手第2、3、5近端指間關節(jié)、雙腕和雙肘關節(jié)腫痛1年，伴晨僵1小時。查體：上述關節(jié)腫脹、壓痛。實驗室檢查：ESR 48mm/h，CRP升高。雙手X線片：雙手骨質疏松，第2近端指間關節(jié)可見骨質破壞。對診斷最有意義的實驗室檢查是

A.血尿酸　　　B.類風濕因子

C.抗核抗體　　D.抗鏈“O”

E.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體

『正確答案』E

（4——5題共用題干）

女，45歲，雙手指間關節(jié)疼痛半年，左腕關節(jié)腫痛1個月。查體：左腕關節(jié)腫脹，壓痛（＋），雙手第2、4、5近端指間關節(jié)壓痛（＋），無腫脹?；灒篍SR 45 mm/h，CRP 18.7mg/L（正常＜8mg/L），RF（——），抗CCP抗體152RU/ml（正常＜5RU/ml）。

4.該患者最可能的診斷是

A.風濕性關節(jié)炎 　 B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

C.骨關節(jié)炎　　　　D.類風濕性關節(jié)炎 E.強直性脊柱炎

『正確答案』D

（4——5題共用題干）

女，45歲，雙手指間關節(jié)疼痛半年，左腕關節(jié)腫痛1個月。查體：左腕關節(jié)腫脹，壓痛（＋），雙手第2、4、5近端指間關節(jié)壓痛（＋），無腫脹?；灒篍SR 45 mm/h，CRP 18.7mg/L（正常＜8mg/L），RF（——），抗CCP抗體152RU/ml（正常＜5RU/ml）。

5.首選的治療藥物是

A.柳氮磺胺吡啶　　B.地塞米松

C.布洛芬　　　　　D.青霉素　　E.甲氨蝶呤

『正確答案』E

進一步——試著打打分？

女，45歲，雙手指間關節(jié)疼痛半年，左腕關節(jié)腫痛1個月。查體：左腕關節(jié)腫脹，壓痛（＋），雙手第2、4、5近端指間關節(jié)壓痛（＋），無腫脹。化驗：ESR 45 mm/h，CRP 18.7mg/L（正常＜8 mg/L），RF（-），抗CCP抗體152 RU／ml（正常＜5 RU/ml）。

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