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穩(wěn)定型心絞痛的治療

【考頻指數(shù)】★★★

【考點精講】

穩(wěn)定型心絞痛的治療：

1.一般治療

（1）健康飲食；

（2）適當運動；

（3）控制體重；

（4）戒煙；

（5）保持心情舒暢，避免和治療便秘。

2.藥物治療

（1）抗血小板：通常使用阿司匹林。

（2）抗心絞痛：

癥狀發(fā)作時——安靜休息，必要時可吸氧，舌下含服硝酸甘油。

癥狀發(fā)作間期用藥——包括：

1）β受體拮抗劑：

①機制：減慢心率、降低心肌收縮力從而減少心肌耗氧量。

②適應(yīng)證：無禁忌證的所有勞力型心絞痛患者。

③禁忌證：嚴重緩慢性心律失常、癥狀未有效控制的充血性心力衰竭、支氣管哮喘等。

④常用藥：美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾等。

2）鈣通道阻滯劑：

①機制：抑制心肌收縮力，降低血壓，減少心肌耗氧量，同時可治療和預(yù)防冠脈痙攣。

②適應(yīng)證：尤其適用于有冠脈痙攣的患者。

③禁忌證：未服用β受體拮抗劑的勞力型心絞痛患者應(yīng)避免使用短效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑以免因反射性心率加快誘發(fā)癥狀。

④常用藥：硝苯地平的緩釋和控釋制劑、氨氯地平、地爾硫卓等。

3）硝酸酯類：

①機制：增加心肌血液供應(yīng)。

②常用藥：硝酸異山梨酯及其長效制劑、單硝酸異山梨酯等。

4）曲美他嗪：

機制：在不依賴增加心肌血液供應(yīng)的前提下改善心肌能量代謝、維持心肌細胞膜穩(wěn)定性。

5）尼可地爾：

機制：擴張冠狀動脈改善心肌血流供應(yīng)、開放線粒體KATP通道保護心臟。

6）伊伐布雷定：

機制：抑制竇房結(jié)自發(fā)舒張期去極化而減慢心率，對心肌收縮力及傳導(dǎo)系統(tǒng)無抑制作用。尤其適用于有β受體拮抗劑禁忌證的患者。

7）雷諾嗪：

機制：促進葡萄糖氧化，提高心肌能量供給，預(yù)后無改善作用。

（3）調(diào)節(jié)血脂：首選他汀類藥物。

（4）控制血壓：一般患者降壓治療目標是血壓不超過140/90mmHg，合并充血性心力衰竭的患者不超過130/80mmHg。首選ACEI、ARB、β受體拮抗劑和長效鈣通道阻滯劑。

（5）控制血糖：血糖控制目標是空腹血糖不超過7mmol/L、餐后2小時血糖不超過10mmol/L、糖化血紅蛋白不超過7.0%。在此基礎(chǔ)上，血糖控制更嚴格的，心血管獲益更多，但低血糖風險也有所增加。

（6）控制其他危險因素：高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥也與動脈粥樣硬化發(fā)病有一定關(guān)系，必要時可服用相應(yīng)藥物治療。

3.血運重建：

（1）介入治療（PCI）：經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）。冠狀動脈支架植入術(shù)，可明顯降低PTCA術(shù)后再狹窄率。

（2）冠狀動脈旁路移植手術(shù)（CABG）：也是冠狀動脈血運重建治療的重要手段。

【進階攻略】

此部分內(nèi)容?？?，任何一種題型都可以考查，需要認真掌握。

【易錯易混辨析】

簡單總結(jié)如下：

發(fā)作時藥物治療：首選硝酸甘油舌下含服。

β-阻滯劑：從小劑量開始、逐漸增量，以免發(fā)生體位性低血壓。

β-阻滯劑和鈣拮抗劑聯(lián)合用藥常選用硝苯地平，因為地爾硫卓、維拉帕米減慢心率，抑制心肌收縮率的作用于β-阻滯劑有相加作用。

用藥控制不了，就手術(shù)治療。

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