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強(qiáng)迫障礙與軀體形式障礙-2021年臨床助理醫(yī)師考試精神、神經(jīng)系統(tǒng)考點(diǎn)與試題

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恐懼癥、強(qiáng)迫障礙、軀體形式障礙

【考頻指數(shù)】★

【考點(diǎn)精講】

恐懼癥、強(qiáng)迫障礙、軀體形式障礙

(一)恐懼癥

又稱恐懼性焦慮障礙、恐怖癥、恐懼性神經(jīng)癥。恐懼性焦慮障礙是一種以過分和不合理地懼怕外界客體、處境或與人交往為主要特征的神經(jīng)癥性障礙。病人明知恐懼沒有必要,但仍不能防止其發(fā)生,恐懼發(fā)作時(shí)常伴有明顯的焦慮和自主神經(jīng)癥狀。病人極力回避所害怕的客體、處境或人際交往,或是帶著畏懼去忍受,因而影響其正常生活、工作或?qū)W習(xí)與社會交往。

1.診斷在這組障礙中,誘發(fā)焦慮的僅是或主要是一些情境或物體,這些情景或物體存在于個(gè)體之外、目前并無危險(xiǎn),焦慮的結(jié)果造成對這些情境或物體的特征性回避,或是帶著恐懼去忍受。

確診需符合以下各條:

(1)心理癥狀或自主神經(jīng)癥狀必須是焦慮的原發(fā)表現(xiàn),而不是繼發(fā)于其他癥狀,如妄想或強(qiáng)迫思維。

(2)焦慮必須局限于或主要發(fā)生在至少以下情境中:人群、公共場所、離家旅行、獨(dú)自獨(dú)行(廣場恐懼),特定的社交情境(社交焦慮障礙),特定的恐怖物體或情境時(shí)(特定的恐懼)。

(3)對恐怖情境的回避必須是或曾經(jīng)是突出特點(diǎn)。

依據(jù)上述的診斷要點(diǎn)可以做出恐懼癥的診斷。然后根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)特征,即所害怕的場景、社交場合和人際交往或特定的對象來分別進(jìn)行恐懼癥亞型的診斷。

(1)場所恐懼癥:患者主要表現(xiàn)為害怕到喧鬧擁擠的場所(如火車站、商場、劇院、餐館害怕乘坐公共交通工具,如擁擠的船艙、火車、飛機(jī)、地鐵等;對某些特定場所的恐懼、害怕,如空曠的廣場、公園、黑暗場所等)。有些患者可伴有驚恐發(fā)作。

(2)社交恐懼癥:又叫社交焦慮障礙?;颊咧饕憩F(xiàn)為對社交場合和人際接觸的過分擔(dān)心、緊張和害怕,害怕別人審視或評價(jià),伴隨出現(xiàn)自主神經(jīng)興奮癥狀及回避行為。在臨床上可以表現(xiàn)出兩種亞型。一種是特定性社交恐懼癥。患者可表現(xiàn)為對孤立的社交情形的恐懼。另外一種是廣泛性社交恐懼癥?;颊邔V泛性的社交情形恐懼、害怕。

(3)特定恐懼癥:以前稱單純恐懼癥?;颊邔δ承┣榫场⒒顒踊蚩腕w的非理性恐懼,病人極力回避所恐懼的情境或客體。臨床上常見的類型有:①動物恐懼:表現(xiàn)為對動物或昆蟲的恐懼;②自然環(huán)境恐懼:如恐高處、黑暗、雷電、風(fēng)、水等;③血液-注射-損傷恐懼:對鮮血、外傷、打針、拔牙、手術(shù)的恐懼;④幽閉恐懼:如電梯等密閉空間的恐懼;⑤其他類型的恐懼:害怕窒息、嘔吐或臟的地方,或尖銳鋒利物品等。其中,害怕血液-注射-損傷類型的恐懼表現(xiàn)為血管舒張、心跳減慢,甚至?xí)炟剩c其他類型的恐懼生理反應(yīng)不同。

2.治療恐懼癥的治療主要是心理治療與藥物治療,兩者可以分別單獨(dú)使用或聯(lián)合使用。在特定恐懼癥的治療中主要以CBT為主。場所恐懼癥和社交恐懼癥以CBT與藥物聯(lián)合治療為主。

1)心理治療在目前臨床上常用的心理治療中,具有循證證據(jù)支持的心理治療方法是CBT。在CBT治療中,主要包括疾病知識教育,認(rèn)知重組、暴露或沖擊療法、系統(tǒng)脫敏、放松訓(xùn)練、社交技能訓(xùn)練等技術(shù)方法。在治療中一般每周進(jìn)行1次,連續(xù)治療12——18次,往往至少需要持續(xù)3個(gè)月。目前的臨床研究顯示,CBT對于恐懼癥具有明確的療效,認(rèn)知行為團(tuán)體治療對社交恐懼癥效果更好。對于場所恐懼癥和特定恐懼癥應(yīng)用暴露或沖擊療法效果肯定。在暴露治療中可以是現(xiàn)實(shí)暴露或想象暴露,可以是沖擊性暴露,也可以是逐級暴露。社交恐懼癥除暴露、認(rèn)知重組和放松訓(xùn)練等治療外,往往聯(lián)合使用社交技能訓(xùn)練,以改善患者的社交技能,消除社交焦慮。

2)藥物治療恐懼癥的主要治療藥物包括抗焦慮藥物、抗抑郁藥物和β-受體阻斷劑。嚴(yán)格意義上講,這些藥物并不能直接消除恐懼情緒,但可以減輕或消除患者恐懼時(shí)自主神經(jīng)支配的軀體反應(yīng),降低警覺水平,從而發(fā)揮其治療作用。

(1)抗焦慮藥物:緩解恐懼癥的焦慮癥狀療效肯定,起效迅速,劑量調(diào)整方便。

(2)抗抑郁藥物:三環(huán)類抗抑郁藥物(TCAs)、單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)、選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)都可用于恐懼癥的治療,且具有肯定的療效。

(3)β-受體拮抗劑:如普萘洛爾或阿替洛爾,具有緩解自主神經(jīng)興奮有關(guān)的軀體癥狀的作用。對于特定性社交恐懼癥有效,特別是表演性焦慮效果更好,但對于廣泛性社交恐懼、場所恐懼和特定恐懼無效。

恐懼癥的藥物治療主張單一用藥,起始劑量要小,治療劑量與抑郁癥的治療劑量類似,對于回避行為的治療劑量需要相對較大。目前臨床上當(dāng)恐懼癥狀消失后仍建議維持治療1年。然后緩慢逐漸減藥,直至停用。

(二)強(qiáng)迫障礙

強(qiáng)迫障礙:患者擔(dān)心、害怕的對象是自己的強(qiáng)迫觀念或行為,非客觀現(xiàn)實(shí)中的客體或處境,同時(shí)具有強(qiáng)烈的控制意愿,明顯的強(qiáng)迫觀念或行為,但回避行為不明顯。恐懼癥的控制愿望并不強(qiáng)烈,回避行為突出。

(三)軀體形式障礙

軀體形式障礙的主要特征是患者反復(fù)陳述軀體癥狀,不斷要求給予醫(yī)學(xué)檢查,無視反復(fù)檢查的陰性結(jié)果,不接受醫(yī)師關(guān)于其癥狀并無軀體病變基礎(chǔ)的反復(fù)解釋。即使患者有時(shí)患有某種軀體障礙,但也不能解釋癥狀的性質(zhì)、程度或患者的痛苦與先古觀念。即使癥狀的出現(xiàn)和持續(xù)與不愉快的生活事件、困難或沖突密切相關(guān),患者也拒絕探討心理病因?;颊哒J(rèn)為其疾病本質(zhì)上是軀體性的,需進(jìn)一步的檢查,若不能說服醫(yī)師接受這一點(diǎn),便會憤憤不平。常伴有焦慮或抑郁情緒。本病女性多見,起病年齡多在30歲以前,多就診于內(nèi)、外各科。

1.診斷

(1)軀體化障礙診斷要點(diǎn):

1)在各種各樣、變化多端的軀體癥狀常見的癥狀(胃腸道疼痛、呃逆、反酸、嘔吐、惡心等,異常的皮膚感覺癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等,性及月經(jīng)方面的主訴)至少兩年,且未發(fā)現(xiàn)任何恰當(dāng)?shù)能|體解釋;

2)不斷拒絕多名醫(yī)生對其軀體癥狀解釋的忠告和保證;

3)癥狀及其所致行為造成一定程度的社會和家庭功能損害。

如果癥狀表現(xiàn)符合上述特點(diǎn),但病程不足2年,考慮未分化軀體形式障礙的診斷。

(2)疑病障礙的確診需要如下兩點(diǎn):

1)長期(至少5個(gè)月)相信表現(xiàn)的癥狀隱含著至少一種嚴(yán)重的軀體疾病(艾滋病、癌癥等),盡管反復(fù)的檢查不能找到充分的軀體解釋;或存在持續(xù)性的先占觀念,認(rèn)為有畸形或變形。

2)總是拒絕接受多名不同醫(yī)生關(guān)于其軀體癥狀并不意味著軀體疾病或異常的忠告和保證。

(3)軀體形式的自主神經(jīng)功能紊亂診斷要點(diǎn):

1)患者持續(xù)存在自主神經(jīng)興奮癥狀,如心悸、出汗、顫抖、臉紅,這些癥狀令人煩惱;

2)存在涉及特定器官或系統(tǒng)的主觀主訴;

3)存在上述器官可能患嚴(yán)重(但常為非特異的)障礙的先占觀念和由此而產(chǎn)生的痛苦,醫(yī)生反復(fù)的解釋和保證無濟(jì)于事;

4)上述器官或系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)或功能并無明顯紊亂的證據(jù)。

(4)持續(xù)軀體形式疼痛障礙診斷要點(diǎn):

1)以持續(xù)(至少在6個(gè)月的大多數(shù)日子里持續(xù)存在)、嚴(yán)重、令人痛苦的疼痛(頭痛、面部痛、腰背痛和慢性盆腔痛,性質(zhì)可為鈍痛、脹痛、酸痛或銳痛)為主訴;

2)這些主訴不能用生理過程或軀體障礙完全加以解釋;

3)情緒沖突或心理社會問題與疼痛的發(fā)生有關(guān),且足以得出它們是主要致病原因的結(jié)論;

4)常常引起對患者人際或醫(yī)療方面的注意和支持明顯增加。

2.治療

軀體形式障礙的治療較為困難,沒有很好的治療方法,多采用心理治療、藥物治療等綜合治療。由于軀體形式障礙患者不認(rèn)為自己的疾病歸結(jié)于心理問題,往往輾轉(zhuǎn)于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或大型綜合醫(yī)院,給有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源造成很大的浪費(fèi)。如何減少患者過多使用醫(yī)療資源,也是在軀體形式障礙的治療中應(yīng)注意的問題。

1)心理治療

現(xiàn)有的循證證據(jù)顯示,CBT對于軀體形式障礙的軀體癥狀、心理痛苦和功能障礙具有確切的療效??梢詼p少軀體癥狀,改善患者有關(guān)健康的焦慮、不正確的信念、對疾病的過度關(guān)心和患者的就診次數(shù)。在臨床上可用于各種軀體形式障礙的治療。

2)藥物治療

針對患者軀體癥狀的藥物治療往往沒有多大的效果。目前藥物治療的研究顯示,抗抑郁藥物對軀體形式障礙具有輕中度的療效,但由于患者對藥物副作用的顧慮和錯(cuò)誤認(rèn)識,治療的脫落率很高。如果患者伴有焦慮、抑郁等精神癥狀,可應(yīng)用適量的抗焦慮藥物或抗抑郁藥物。常用的藥物有TCAs和SSRIs藥物。在軀體化障礙、疑病障礙患者目前應(yīng)用SSRIs類藥物具有一定的效果,如帕羅西汀、氟西汀、舍曲林等。這些藥物的使用往往需要從小劑量開始,增藥要緩慢,治療有效后要維持治療。對于軀體形式疼痛障礙的藥物治療,由于患者常常使用鎮(zhèn)痛藥物,易于形成依賴。在藥物治療中選用固定劑量的非留體類抗炎藥首選。小劑量的TCAs藥物,如阿米替林,睡前服用25——100mg對疼痛患者有幫助。也有的患者焦慮癥狀明顯時(shí),可以短期使用苯二氮卓類抗焦慮藥物。有研究認(rèn)為,抗抑郁藥物聯(lián)合認(rèn)知行為治療比單用藥物或心理治療效果更好。

【進(jìn)階攻略】

焦慮癥和強(qiáng)迫障礙的臨床表現(xiàn)容易出試題,多為A1型題,偶爾考核。

【易錯(cuò)易混淆辨析】

軀體化障礙診斷要點(diǎn):

1)在各種各樣、變化多端的軀體癥狀常見的癥狀(胃腸道疼痛、呃逆、反酸、嘔吐、惡心等,異常的皮膚感覺癢、燒灼感、刺痛、麻木感、酸痛等,性及月經(jīng)方面的主訴)至少兩年,且未發(fā)現(xiàn)任何恰當(dāng)?shù)能|體解釋;

2)不斷拒絕多名醫(yī)生對其軀體癥狀解釋的忠告和保證;

3)癥狀及其所致行為造成一定程度的社會和家庭功能損害。

如果癥狀表現(xiàn)符合上述特點(diǎn),但病程不足2年,考慮未分化軀體形式障礙的診斷。

【知識點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.焦慮癥不應(yīng)出現(xiàn)

A.擔(dān)心

B.緊張

C.恐懼

D.幻聽

E.自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

2.主要用于焦慮癥治療的藥物

A.奮乃靜

B.碳酸鋰

C.地西泮

D.五氟利多

E.卡馬西平

3.對強(qiáng)迫癥有特殊效果的藥物是

A.氯氮平

B.多慮平

C.佳靜安定

D.氯丙嗪

E.氯丙咪嗪

【知識點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】幻聽是最常見的幻覺,最常見于精神分裂癥。而焦慮癥可以出現(xiàn)一些感覺的異常如感覺過敏等,不會出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。莫名其妙的擔(dān)心、緊張、恐懼是焦慮癥的主要情緒體驗(yàn)。心慌、胸悶、出汗等表現(xiàn)是常見的自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

2.C

【答案解析】抗焦慮藥物最常用的是苯二氮卓類藥物,其中以地西泮(安定)為傳統(tǒng)的應(yīng)用藥物。奮乃靜、五氟利多是抗精神病藥物,用于精神分裂癥和精神病性癥狀的治療,或者僅僅在一般藥物治療無效而且癥狀嚴(yán)重的焦慮患者可以使用。碳酸鋰、卡馬西平屬于情緒穩(wěn)定劑,用于情感性精神障礙的治療。

3.E

【答案解析】氯丙咪嗪是目前治療強(qiáng)迫癥的主要藥物。多慮平是三環(huán)類抗抑郁藥物,可以在氯丙咪嗪不能使用時(shí)應(yīng)用,但是療效不如氯丙咪嗪。抗精神病藥氯氮平和氯丙嗪只是用于難治性強(qiáng)迫癥的治療,而且只是部分有效。佳靜安定可以用于緩解焦慮,但不是抗強(qiáng)迫的主要治療。

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