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休克的診斷與監(jiān)測
【考頻指數(shù)】★★
【考點(diǎn)精講】
1.休克的診斷:凡遇到嚴(yán)重?fù)p傷、大量出血、重度感染以及過敏患者和有心臟病史者,應(yīng)想到并發(fā)休克的可能;臨床觀察中,對于有出汗、興奮、心率加快、脈壓小或尿少等癥狀者,應(yīng)疑有休克,尚可代償。若患者出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓降至90mmHg以下及尿少者,則表示患者已進(jìn)入休克抑制期。
2.休克的監(jiān)測:
(1)一般監(jiān)測
1)精神狀態(tài):神志清、反應(yīng)好→腦灌注夠,神志淡漠、頭暈眼花或改變體位時(shí)暈厥→循環(huán)血量不足。
2)肢體溫度色澤:反應(yīng)體表灌注:溫暖、干燥、指壓松開迅速轉(zhuǎn)紅→灌注好,否則→休克。
3)血壓:代償期可正常;
收縮壓<90mmHg,脈壓<20mmHg→休克;
血壓回升脈壓增大→休克好轉(zhuǎn)。
血壓下降是估計(jì)休克程度的主要指標(biāo)。
4)脈率:脈搏細(xì)速早于血壓下降→休克可能;
血壓回升之前出現(xiàn)脈搏清楚手足溫暖→休克好轉(zhuǎn)。
休克指數(shù)(脈率/收縮壓):0.5→無休克,超過1——1.5→休克,>2→休克嚴(yán)重。
5)尿量:<30ml/h,比重高→腎血管收縮或容量不足;
血壓正常尿量少比重低→急性腎功能衰竭(ARF);
尿量穩(wěn)定在30ml/h以上→休克糾正;
休克擴(kuò)容后若出現(xiàn)尿少、CVP正常、BP正常應(yīng)警惕急性腎衰。
(2)特殊監(jiān)測
1)中心靜脈壓(CVP):正常5——10cmH2O。
低血壓時(shí):
CVP<5cmH2O→血容量不足。
CVP>15cmH2O→心功能不全、肺血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增加。
2)肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)
肺動(dòng)脈壓(PAP):10——22mmHg。
PCWP:6——15mmHg(0.8——2.0kPa),其增高表示肺阻力增加;
CVP不高而PCWP增高:慎輸液(控制入量和速度),降肺阻力。
3)心排出量(CO)和心臟指數(shù)(CI):
心排出量(CO)正常值:4——6L/min;
心臟指數(shù)(CI)正常值:2.5——3.5L/(min·m2)。
CI是最適合在不同個(gè)體間比較的心功能指標(biāo)。
4)動(dòng)脈血?dú)夥治觯簞?dòng)脈血氧分壓(Pa02)正常值為80——10OmmHg;動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)正常值為36——44mmHg。
若PaCO2超過45——50mmHg時(shí),常提示肺泡通氣功能障礙;
PaO2低于60mmHg,吸入純氧仍無改善者則可能是ARDS的先兆。
5)動(dòng)脈血乳酸測定:正常值:1——1.5mmol/L,危重患者允許到2mmol/L。乳酸鹽濃度持續(xù)升高,表示病情嚴(yán)重。它是反映休克的預(yù)后及休克的嚴(yán)重程度。
6)DIC的檢測:當(dāng)下列五項(xiàng)檢查中出現(xiàn)三項(xiàng)以上異常,結(jié)合臨床上有休克及微血管栓塞癥狀和出血傾向時(shí),便可診斷DIC。包括:
①血小板計(jì)數(shù)低于80×109/L;
②凝血酶原時(shí)間比對照組延長3秒以上;
③血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性降低;
④3P(血漿魚精蛋白副凝)試驗(yàn)陽性;
⑤涂片中破碎紅細(xì)胞超過2%等。
【進(jìn)階攻略】
該知識點(diǎn)內(nèi)容較多,需要在核心內(nèi)容掌握的基礎(chǔ)上再適當(dāng)拓展,考試題型多樣化,需要重點(diǎn)記憶。
【易錯(cuò)易混辨析】
診斷休克的主要依據(jù),根據(jù)它的臨床表現(xiàn)。休克的監(jiān)測總結(jié)為:
血壓下降是估計(jì)休克程度的主要指標(biāo)。
尿量需要穩(wěn)定在30ml/h以上;休克擴(kuò)容后若出現(xiàn)尿少、CVP正常、BP正常應(yīng)警惕急性腎衰。
中心靜脈壓(CVP)休克監(jiān)測中最常用的項(xiàng)目。
CVP>15cmH2O→心功能不全、肺血管過度收縮或肺循環(huán)阻力增加。
PCWP:6——15mmHg。
心臟指數(shù)(CI)正常值:2.5——3.5L/(min·m2)。
休克時(shí),乳酸鹽濃度會(huì)持續(xù)升高則表示病情嚴(yán)重。
動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/p>
PaO2:80——100mmHg;
PaCO2:36——44mmHg(正常按40計(jì)算);
pH:7.35——7.45。
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