病例分析

【實戰(zhàn)模擬2】

男性，70歲。發(fā)作性胸痛10年，加重伴喘憋3天。

患者10年前開始出現發(fā)作性胸痛，為胸骨后至咽部燒灼樣不適，多于勞累時出現，持續(xù)幾分鐘，休息后可以迅速緩解，偶有心悸，無雙下肢水腫，曾于外院就診，心電圖示部分導聯ST段改變，具體診斷不詳，未系統(tǒng)治療。3天前因受涼后出現胸痛加重，發(fā)作次數增多，伴喘憋、氣短、全身乏力，夜間不能平臥，活動后加重，并有食欲差、惡心、無嘔吐，有咳嗽，咳少量黏痰，小便量少，遂來就診。發(fā)病以來，精神、睡眠尚可，近期體重較前略有增加（具體不詳）。既往無高血壓、糖尿病及消化性潰瘍病史。有吸煙史30年，半包日，已戒10年，無飲酒史。無高血壓、冠心病家族史。

查體：T 36.5℃，P 102次/分，R 25次/分，BP 138/86mmHg。半臥位，咽無充血，扁桃體無腫大。未見頸動脈異常搏動，未觸及甲狀腺腫大。雙下肺可聞及少量濕性啰音，無胸膜摩擦音。心界向左下擴大，心率102次/分，律齊，心尖部S₁減弱，可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音及S₃奔馬律，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），雙下肢無水腫。

實驗室檢查：Hb 125g/L，RBC 4.1×10¹²/L，WBC 6.6×10⁹/L，N 0.62，PLT 162×10⁹/L。SCr 88μmol/L，BUN 22.83mmol/L，K^＋ 4.89mmol/L。

心電圖：竇性心律，普遍導聯ST-T改變。

要求：根據以上病歷摘要，請將初步診斷、診斷依據（如有兩個或以上診斷，應分別列出各自診斷依據）。鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。

評分標準

1.初步診斷（5分）

（1）冠心病（1分）

不穩(wěn)定型心絞痛（2分）

（2）急性左心衰竭（2分）

2.診斷依據（初步診斷錯誤，診斷依據不得分。未分別列出各自診斷依據，扣1分）（4分）

（1）冠心病、不穩(wěn)定型心絞痛

①老年男性，慢性病程。（0.5分）

②勞累相關的胸痛。（0.5分）

③胸痛的發(fā)作頻率增加。（0.5分）

④ECG示普遍導聯ST-T改變。（0.5分）

（2）急性左心衰竭

①有漸進性呼吸困難，尿量減少。（1分）

②半臥位，雙下肺可聞及少量濕性啰音。（0.5分）

③心界向左下擴大，心率增快，心尖部聞及S₃奔馬律。（0.5分）

3.鑒別診斷（4分）

①急性心肌梗死。（1分）

②心臟瓣膜病。（1分）

③心肌病。（1分）

④慢性阻塞性肺疾病。（1分）

4.進一步檢查（5分）

①NT-proBNP。（1分）

②心肌損傷標志物。（1分）

③動態(tài)觀察心電圖。（0.5分）

④超聲心動圖。（1分）

⑤胸部X線片。（0.5分）

⑥血脂、血糖、血氣分析、凝血功能檢查。（1分）

5.治療原則（4分）

①臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護。（1分）

②心肌再灌注治療，改善心肌供血。（1.5分）

③糾正心衰治療（利尿劑等），控制液體入量。（1分）

④冠心病二級預防。（0.5分）

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