急性腎小管壞死病因、臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷有哪些？這是臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的高頻考點之一，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家總結(jié)了具體的知識點，請各位考生及時學(xué)習(xí)：

急性腎小管壞死病因：

（1）缺血性：由腎前性氮質(zhì)血癥持續(xù)加重進展所致。

（2）外源性毒素：比內(nèi)源性毒素更常見，通常包括：①腎毒性抗微生物藥物，如氨基糖苷類抗生素、多黏菌素B、萬古霉素和多種頭孢菌素均可導(dǎo)致ATN，危險因素包括存在基礎(chǔ)腎臟病、脫水和老齡。②腎毒性中藥。③造影劑。④環(huán)孢素A。⑤抗腫瘤藥物。⑥生物毒素。

（3）內(nèi)源性毒素：包括含有血紅蛋白的產(chǎn)物、尿酸和免疫球蛋白輕鏈。

臨床表現(xiàn)

典型患者病程可分為三期：

（1）起始期：此期患者常遭受一些已知ATN的病因，例如低血壓、缺血、膿毒血癥和腎毒素等，但尚未發(fā)生明顯的腎實質(zhì)損傷，在此階段AKI是可預(yù)防的。但隨著腎小管上皮細胞發(fā)生明顯損傷，GFR突然下降，臨床上AKI綜合征的表現(xiàn)變得明顯，則進入維持期。

（2）維持期：又稱少尿期。典型的為7～14天，但也可短至幾天，長至4～6周。腎小球濾過率保持在低水平。許多患者可出現(xiàn)少尿（＜400ml/d），稱為少尿型。但也有些患者可沒有少尿，尿量在400ml/d以上，稱為非少尿型AKI，其病情大多較輕，預(yù)后較好。然而，不論尿量是否減少，隨著腎功能減退，臨床上均可出現(xiàn)尿毒癥一系列表現(xiàn)，主要是尿毒癥毒素潴留和水電解質(zhì)及酸堿電解質(zhì)平衡紊亂所致。

（3）恢復(fù)期：腎小管細胞再生、修復(fù)，腎小管完整性恢復(fù)。腎小球濾過率逐漸回復(fù)正常或接近正常范圍。

診斷和鑒別診斷

一旦發(fā)現(xiàn)患者尿量明顯減少，腎功能急劇惡化（血肌酐每日上升≥44。2μmol/L）時，應(yīng)考慮到ARF的可能（AKI的標準是48小時內(nèi)血肌酐上升≥26。5μmol/L）。對于腎衰竭患者，如既往史不清楚，首先應(yīng)明確是急性還是慢性腎衰竭（CRF）；然后按腎前性、腎實質(zhì)性和腎后性進行鑒別。懷疑ATN者應(yīng)追問病史，明確是否存在腎臟缺血和中毒。其他常用于診斷和鑒別診斷的檢查如下：

（1）影像學(xué)檢查：①腎臟B超可判斷腎臟大小及實質(zhì)厚度。如腎臟縮小則可確定為CRF；如腎臟增大，則支持ARF；但某些疾病導(dǎo)致的CRF也可表現(xiàn)為腎臟增大如糖尿病腎病、腎淀粉樣變性病、多囊腎等。②泌尿系統(tǒng)B超、腹部平片、尿路造影等對判斷是否存在腎后梗阻有幫助。

（2）尿液診斷指標檢查：包括尿比重、尿滲透壓、尿鈉、腎衰指數(shù)和鈉排泄分數(shù)等對腎前性氮質(zhì)血癥和ATN的鑒別有意義；尿沉渣提示血尿，并伴有蛋白尿，多支持腎小球疾病導(dǎo)致的ARF。

（3）腎活檢：用于腎實質(zhì)ARF，但病因不能明確者，屬確診方法。

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