【摘要】  本文在繼承的基礎(chǔ)上創(chuàng)新性地提出了中醫(yī)聚證學(xué)說的基本框架。聚證的病因是先天稟賦不足和后天臟腑受損，導(dǎo)致氣化障礙，邪熱、濕濁、瘀血乘虛留駐，使精微不得化生和正常輸布。聚證屬虛實(shí)夾雜之證，應(yīng)以攻補(bǔ)兼施為治則，散聚為基本治法。應(yīng)用聚證理論指導(dǎo)代謝綜合征患者的治療，在癥狀好轉(zhuǎn)的同時(shí)，胰島素抵抗、血糖、血脂、體質(zhì)量、腰圍及炎癥因子均有改善，證實(shí)了聚證學(xué)說的理論意義和應(yīng)用價(jià)值。

　　【關(guān)鍵詞】  證候； 氣化障礙； 代謝綜合征； 聚證

　　隨著社會(huì)發(fā)展和生活方式的改變，人類疾病譜也在不斷變化，其中一些還是目前難以防治的疑難病證，這既是對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)，同時(shí)也對(duì)中醫(yī)藥學(xué)如何從理論上認(rèn)識(shí)這一類病證，如何在臨床實(shí)踐中采取正確的治療措施應(yīng)對(duì)它們提出了新的要求。我們觀察到在當(dāng)今發(fā)病率日益增長(zhǎng)的代謝性疾病，特別是代謝綜合征中，氣化不及，或者說氣化障礙現(xiàn)象比較突出。但無論是古代醫(yī)家的論述，還是近現(xiàn)代 的研究，專題討論氣化障礙者甚為少見；即使在中醫(yī)院校教材中，亦僅僅是一帶而過，對(duì)其病因、病機(jī)和致病特點(diǎn)沒有詳細(xì)闡述，甚至還有一些認(rèn)識(shí)誤區(qū)?！皻饣睆膹V義上講是指通過氣的運(yùn)動(dòng)而產(chǎn)生各種生理變化；而狹義的氣化是指通過脾胃將飲食物轉(zhuǎn)化成人體賴以生存的精氣的過程。氣化是氣的重要生理功能之一。《素問。陰陽應(yīng)象大論》：“味歸形，形歸氣，氣歸精，精歸化，精食氣，形食味，化生精，氣生形……精化為氣?！边@一論述概括地說明飲食物“氣”、“味”與人體的“形”、“氣”、“精”之間的轉(zhuǎn)化關(guān)系，這種氣化為形，形化為氣的轉(zhuǎn)化就是氣化過程。這一過程有賴于氣的推動(dòng)，一旦氣化乏力就會(huì)化生不足。但這種不能轉(zhuǎn)化精微物質(zhì)的氣化障礙應(yīng)該歸于哪一證候？《景岳全書》在提到“飲食之滯，留蓄于中”，“不化不行，有所阻隔”時(shí)將其歸于積聚一類，我們認(rèn)為是合理的。由于氣化不足屬無形之病變，故嚴(yán)格地說是屬于聚證而不是積證。

　　1 中醫(yī)有關(guān)聚的論述

　　歷代中醫(yī)文獻(xiàn)大多將“聚”列于“積”之后，統(tǒng)稱“積聚”一起論述，單獨(dú)論“聚”者罕見。在提及“積聚”時(shí)，“聚”只是作為“積”的一個(gè)修飾用詞，充其量認(rèn)為兩者只是有先后、輕重，或表現(xiàn)形態(tài)不同之分，忽略了“聚”作為一個(gè)獨(dú)立證候的普遍意義，以及對(duì)“聚”的治療在逆轉(zhuǎn)早期病變和防止疾病傳變中的臨床價(jià)值。最早提到積聚的是《靈樞。五變》：“人之善病腸中積聚者，皮膚薄而不澤……如此，則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃成?！边@里還未將積、聚加以區(qū)別。《難經(jīng)。五十五難》則對(duì)積和聚作了鑒別：“曰：病有積，有聚，何以別之？然：積者，陰氣也。聚者，陽氣也。故陰沉而伏，陽浮而動(dòng)。氣之所積名曰積，氣之所聚名曰聚，故積者五臟所生，聚者六腑所成也。積者，陰氣也，其始發(fā)有常處，其痛不離其部，上下有所始終，左右有所窮處；聚者，陽氣也，其始發(fā)無根本，上下無所留止，其痛無常處，謂之聚，故以是別知積聚也?！边@里較詳細(xì)地論述了“積”和“聚”的區(qū)別，說明“聚”的屬性，病變部位，證候特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)與“積”明顯不同，不能合二為一。張仲景在《金匱要略。五臟風(fēng)寒積聚病》中的論述基本上承襲了《難經(jīng)》的觀點(diǎn)?！鹅`樞。百病始生》指出：“迫聚不得散，日以成積?！薄镀轿迮K積聚脈證第十二》稱：“聚者，腑病也，發(fā)作有時(shí)，展轉(zhuǎn)病移，為可治?！薄毒霸廊珪穭t稱：“愚謂可聚可散者，此氣聚無疑也?！薄盁o形之聚其散易，有形之積其破難?！薄夺t(yī)林改錯(cuò)》：“氣無形不能結(jié)塊，結(jié)塊者必有形之血也?！边@些論述在談到聚證和積證的區(qū)別時(shí)，也講了兩者的聯(lián)系。概括而言，聚病在氣分，為沒有邊界之無形病變，可聚可散；積病在血分，為邊界明確有形之 堅(jiān)阻隔；聚證尚屬可逆可治階段，聚證不治可發(fā)展成積證。因此積極開展聚證理論研究，構(gòu)建聚證證候?qū)W說，探討其病因、病機(jī)、證候特點(diǎn)和治療方法，不但能提高中醫(yī)藥治療疑難病證的療效和防治嚴(yán)重慢性并發(fā)癥的發(fā)生，而且對(duì)豐富中醫(yī)理論體系，推動(dòng)中醫(yī)現(xiàn)代化進(jìn)程也具有重要意義。

　　2 聚的病因、病機(jī)

　　《醫(yī)宗必讀》認(rèn)為積聚的成因，必然有虛的基礎(chǔ)，即所謂“積之成也，正氣不足”。此種正氣不足，既可由先天稟賦羸弱引起，也可由后天臟腑受損造成。我們?cè)谂R床上觀察到代謝綜合征患者具有典型的氣化障礙，這一人群大多有糖尿病、高脂血癥、高血壓的家屬史，或者原來就有胰島素抵抗存在，有一定的遺傳傾向；加之平素飲食不節(jié)，或缺乏運(yùn)動(dòng)，因此極易損傷臟腑的氣化功能，發(fā)生糖代謝或脂代謝紊亂?！端貑枴罚骸帮嬋胗谖?，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”這是中醫(yī)對(duì)飲食物進(jìn)入體內(nèi)后代謝轉(zhuǎn)化過程的基本認(rèn)識(shí)，其中以“游溢精氣”和“脾氣散精”最為關(guān)鍵，都屬于氣化作用?；颊邭饣蛔悖珰獠荒苡我?，脾氣不能散精，物不化正，出現(xiàn)脂肪在腹部堆積，糖分、脂質(zhì)在血液中積累。值得注意的是，聚證的正氣虛弱有其自身特點(diǎn)，是以脾的化生不足為主，和一般常見的消化、吸收不良等脾虛癥狀不一樣，患者往往胃納過旺，攝食過多，呈現(xiàn)胃強(qiáng)脾弱的特殊表現(xiàn)。臟腑氣機(jī)不暢，氣化不足又容易引起郁熱、濕濁、瘀血等邪乘虛而入，結(jié)而成聚。《雜病源流犀燭》指出：“壯盛之人，必?zé)o積聚。必其人正氣不足，邪氣留著，而后患此。”這一論述和我們臨床所見聚證的發(fā)生、發(fā)展過程是一致的。因此，聚證應(yīng)屬于虛實(shí)夾雜之證，明確這一點(diǎn)，對(duì)我們確定聚證的治則、治法有重要意義。

　　3 聚證患者的證候特點(diǎn)

　　代謝綜合征是以胰島素抵抗為基礎(chǔ)，以糖代謝、脂代謝紊亂為特征，最終可導(dǎo)致包括糖尿病和心腦血管病變?cè)趦?nèi)的一系列嚴(yán)重慢性并發(fā)癥的一組疾病。代謝綜合征因胰島素抵抗而不能正常進(jìn)行葡萄糖和脂質(zhì)代謝，類似于中醫(yī)理論中的氣化障礙，因此代謝綜合征可作為觀察聚證證候的模式對(duì)象之一［1］?；颊唧w胖，氣短、乏力、自汗，腹脹滿；舌苔多為薄苔或薄膩苔，脈弦或弦滑?；颊叩倪@些癥狀、體征和聚證的病因、病機(jī)有密切聯(lián)系。因氣機(jī)不暢，出現(xiàn)腹脹滿，脘脅之間時(shí)或不適；因運(yùn)化障礙，物不化正，故肥胖，血糖、血脂升高［2］；因正氣虛弱、精微化生不足，故出現(xiàn)乏力、氣短、自汗等一系列癥狀。在氣化障礙的基礎(chǔ)上，邪熱、濕濁、瘀血乘虛而入，糖代謝、脂代謝紊亂進(jìn)一步加劇，發(fā)展形成糖尿病、脂肪肝、高血壓及其他心腦血管疾病。流行病學(xué)調(diào)查顯示，許多患者有家屬史的背景，平素飲食又恣意放縱，多食肥甘。肥者令人內(nèi)熱，熱郁而化火，火熱之邪，傷及氣機(jī)和陰津；甘者令人中滿，膏粱無以轉(zhuǎn)化，蘊(yùn)久濕熱內(nèi)生，壅滯中焦氣機(jī)，使水濕谷氣之運(yùn)化進(jìn)一步受阻。故無論是先天還是后天因素，最終都?xì)w結(jié)到損傷臟腑的氣化功能。聚證不治，又可引起許多繼發(fā)病變，或因虛極，或因燥熱，或因痰濁，或因瘀阻而加重臟腑損傷，進(jìn)一步演變?yōu)榉?、痞氣、肥氣等積證。病久傷及脈道，絡(luò)瘀脈損，血運(yùn)蹇澀，瘀血留滯心脈，心脈痹阻，出現(xiàn)胸痹、心痛、心悸等癥；留滯腦竅，則見中風(fēng)偏癱，眩暈口僻，甚至昏迷不?。荒I絡(luò)瘀阻，濁邪留積，壅塞三焦，開闔不利，則出現(xiàn)腰痛，水腫，關(guān)格等癥；聚證日久，筋脈失養(yǎng)，則肢體出現(xiàn)疼痛、麻木、不仁、感覺減退等癥。這些病癥，相當(dāng)于在代謝綜合征后期患者中常見的冠心病心絞痛、心律失常、心肌梗死，腦卒中，糖尿病周圍神經(jīng)病變和糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能衰竭。因此，只有在聚證階段積極治療，才能有效地防止病變向難治之“積證”的發(fā)展。

　　4 聚證的治療

　　由于聚證是在正虛的基礎(chǔ)上邪氣乘虛留駐結(jié)聚而成，屬虛實(shí)夾雜之證，因此在治療上應(yīng)攻補(bǔ)兼施，且須根據(jù)不同階段正虛邪實(shí)的具體情況分別施治，如《醫(yī)宗必讀。結(jié)聚》所言：“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵襲，正氣消殘，則任受補(bǔ)。”《景岳全書》提出對(duì)積聚宜“攻、消、散、補(bǔ)”，這是總的治則，而具體對(duì)“聚”的治療，在補(bǔ)的同時(shí)，則在攻、消、散三法中應(yīng)側(cè)重于“散聚”為目標(biāo)，針對(duì)其原發(fā)病因、病機(jī)和影響聚證形成的各種因素采取相應(yīng)措施，包括益氣散聚，行氣散聚，清熱散聚，祛濕散聚，化瘀散聚等，最終起到促進(jìn)氣化和推動(dòng)精微物質(zhì)正常布散的作用。用散法最能體現(xiàn)中醫(yī)對(duì)這種多病邪集結(jié)的病證的治療特點(diǎn)。遵照中醫(yī)聚證理論并通過臨床工作的不斷探索，我們創(chuàng)立了以散法為特點(diǎn)的益氣散聚方作為治療代謝綜合征聚證的基本方。該方由烏藥、黃芪、黃連、澤瀉、赤芍等組成。方中烏藥辛溫，順氣開郁，理氣之元，達(dá)陽和陰，能散諸氣，是為君藥；黃芪甘溫補(bǔ)中，推動(dòng)氣化，助脾散聚布精為臣藥；黃連苦寒，清熱、瀉火、燥濕，去濕熱之邪；澤瀉甘寒，利水、滲濕、泄熱，助黃連清熱，熱隨濕去，邪去則氣化復(fù)元，兩味共為佐藥；赤芍味酸性涼，入肝脾經(jīng)，主破散，主通利，治血?dú)夥e聚，心腹堅(jiān)脹，散邪行血，血中活滯；與黃芪合用奏甘酸養(yǎng)肝之效，與黃連配伍增涼血解毒之功，上者可清，下者可利，滯者可行，是為使藥。諸 藥合用，有攻有補(bǔ)，既推動(dòng)氣化功能，又消散留駐病邪，使氣血精微得以正常轉(zhuǎn)化布輸。

　　5 聚證與氣滯證、食積證的鑒別

　　對(duì)中醫(yī)文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)起了正本清源的作用，結(jié)合臨床實(shí)踐，我們對(duì)聚證的病因、病機(jī)、證候特點(diǎn)有了清晰的認(rèn)識(shí)，對(duì)其治則、治法也有了明確的方向，同時(shí)也澄清了以往認(rèn)識(shí)上的一些誤區(qū)。有些論著（包括一些教材）［3］認(rèn)為積聚只是腹腔內(nèi)的病變，這種看法有一定的局限性?！峨y經(jīng)。五十六難》記載肝心脾肺腎五臟皆有積，說明并非限于腹腔；聚也如此，《難經(jīng)。五十五難》認(rèn)為，聚“始發(fā)無根本，上下無留止”，從立論之初就并沒有認(rèn)為“聚”僅限于腹腔。事實(shí)上，氣化是全身性的功能，氣化障礙也泛見于臨床的多種疾病，并非局部病變。一些文獻(xiàn)對(duì)于聚證的證候舉例，往往與肝氣郁結(jié)或食濁阻滯等氣滯、食結(jié)之證混淆，對(duì)此應(yīng)予以澄清。氣滯和食積在沒有兼夾證的情況下，是單純的實(shí)證，而聚證則是在正虛的基礎(chǔ)上邪氣乘虛留駐而成，屬虛實(shí)夾雜之證；聚證也可有脘腹痞脹等氣滯的證候，或宿食不化等食積的證候，但聚證的最明顯特征是氣化障礙，是不“化”，而氣滯和食積證的最大特點(diǎn)是不“行”，是運(yùn)行或受納的障礙。從治療看，對(duì)聚證應(yīng)施以攻補(bǔ)兼施，我們采用的益氣散聚方就體現(xiàn)了這一治則；反觀對(duì)氣滯證和食積證的治療就有所不同。如治療氣滯證的代表方木香順氣散（木香、砂仁、蒼術(shù)、厚樸、甘草、烏藥、生姜、枳殼、香附、青皮）和治療食積證的代表方六磨湯（沉香、木香、烏藥、大黃、檳榔、枳實(shí)）用藥多為理氣行氣，化濁導(dǎo)滯等專于邪實(shí)之品。由所用方藥的不同，反映出其證候內(nèi)涵的不同。

　　6 散聚法對(duì)代謝綜合征聚證的治療

　　基于對(duì)聚證理論的認(rèn)識(shí)，我們選擇代謝綜合征患者進(jìn)行了一些調(diào)查研究和臨床防治工作。2005年對(duì)上海市一社區(qū)668例20歲以上的成年人的調(diào)查顯示，符合國際糖尿病聯(lián)盟（International Diabe-tes Federation， IDF）代謝綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)者89人，患病率為13.32%.而表現(xiàn)為中心性肥胖的高危人群人數(shù)就更多。這些患者，特別是早期無嚴(yán)重并發(fā)癥者，不同程度地具有聚證的證候特點(diǎn)，如體胖、氣短、乏力、腹脹滿，舌苔薄或薄膩，脈弦或弦滑。對(duì)其中45例代謝綜合征高危人群腹型肥胖者作了實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)其反映胰島素抵抗程度的穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估法胰島素抵抗指數(shù)（Homeostasis Model Assess-ment of Insulin Resistance， HOMA-IR）明顯高于正常對(duì)照組，且血游離脂肪酸、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α， TNF-α）等炎癥因子水平也明顯高于正常對(duì)照組，表明這些高危人群雖然血糖和血脂水平尚屬正常，但實(shí)際上已出現(xiàn)胰島素抵抗，存在潛在的氣化障礙。在聚證證治理論的指導(dǎo)下，我們以益氣散聚方對(duì)代謝綜合征相關(guān)疾病作了治療，對(duì)未達(dá)糖尿病和高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的早期代謝綜合征患者進(jìn)行了隨機(jī)、雙盲、對(duì)照臨床試驗(yàn)。用藥12周后，益氣散聚治療組體重指數(shù)從（27.79±2.22） kg/m2降至 （26.77± 2.52） kg/m 2，腰圍從（94.89±4.65）cm降為（91.00±4.77）cm，HOMA-IR從3.19±1.08降為2.32±1.12.餐后血甘油三酯曲線下面積也明顯下降，由6.29±3.84降為4.42±2.47.有利于脂肪代謝的細(xì)胞因子脂聯(lián)素（adiponectin）則從（3.40±2.04）mg/L升至 （5.44± 2.46）mg/L，而炎癥因子TNF-α則由 （129.05± 100.20）ng/L下降為（94.18± 64.16）ng/L， C反應(yīng)蛋白由（4.02± 2.88）mg/L 下降為（2.99±2.13）mg/L，上述變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。服用安慰劑的對(duì)照組治療前后比較各項(xiàng)指標(biāo)均無顯著改變。對(duì)新診斷的2型糖尿病患者用益氣散聚方治療8周，結(jié)果顯示患者治療后空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白及HOMA-IR均較治療前有明顯改善，分別由治療前的（7.89±1.30）mmol/L、 （11.92± 4.55）mmol/L、（6.90±1.51）%和3.64±1.36下降到（6.35±0.93）mmol/L、（8.20± 2.02）mmol/L、 （6.00±0.60）%和2.61±1.41.同時(shí)患者血甘油三酯水平從治療前的（2.00± 1.29）mmol/L， 降至治療后的（1.49± 0.45）mmol/L.對(duì)10例符合代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn)的非酒精性單純性脂肪肝患者用益氣散聚法治療4個(gè)月后，血生化指標(biāo)不同程度改善，肝脾CT相對(duì)值、轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)，說明肝臟脂肪浸潤程度減輕，肝功能改善。上述工作證實(shí)以氣化障礙為核心的聚證證候理論及據(jù)此制定的治則、治法和方藥是符合臨床實(shí)際情況的，值得進(jìn)一步深入研究。

　　7 結(jié)語

　　聚證學(xué)說是在繼承中醫(yī)傳統(tǒng)理論的基礎(chǔ)上創(chuàng)新 性地完善和發(fā)展起來的一種證候理論。聚證的病因，或因先天稟賦不足，或因后天恣食肥甘和惰怠少動(dòng)，引起臟腑氣化功能受損；在此基礎(chǔ)上郁熱、濕濁、瘀血等邪氣乘虛而入，結(jié)而成聚；聚證的主要病理變化是氣化障礙，脾氣不能游溢精氣，精微物質(zhì)不能正常布散。其臨床表現(xiàn)主要是氣機(jī)不暢，運(yùn)化障礙，及精微化生不足引起的一系列癥狀。聚證屬虛實(shí)夾雜之證，應(yīng)治以攻補(bǔ)兼施，以散法為基本治法；對(duì)聚證的治療能預(yù)防病變的進(jìn)一步發(fā)展，起到“未病防病”，“既病防變”的作用。目前我們對(duì)聚證的研究?jī)H限于代謝綜合征，但由于氣化作用是普遍存在于人體的一項(xiàng)重要功能，氣化障礙也是臨床常見的病變，因此對(duì)聚證的深入研究具有重要意義，不但有利于拓展中醫(yī)藥防治難治性疾病的新途徑，而且對(duì)怎樣與時(shí)俱進(jìn)發(fā)展中醫(yī)理論，怎樣在現(xiàn)代疾病譜改變的背景下尋找新的學(xué)科生長(zhǎng)點(diǎn)，推動(dòng)中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展能提供一些有益的啟示。

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