一、全球霍亂流行現(xiàn)狀

　　霍亂是由霍亂孤菌引起的一種急性腸道傳染病，屬“國(guó)境衛(wèi)生檢疫傳染病”之一、甲類(lèi)傳染病。臨床表現(xiàn)輕重不一，輕者僅有輕度腹瀉，重者可有劇烈吐瀉、脫水、周?chē)h(huán)衰竭。流行特征：發(fā)病急、傳播快、涉及面廣、初期病死率高。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.mississippidebtrecovery.com

　　始于1961年印度尼西亞的埃爾托生物型O1霍亂孤菌的傳播所致的第七次霍亂世界大流行，至今已波及一百多個(gè)國(guó)家和地區(qū)，在一些亞非國(guó)家尚未得到有效的控制。1991年侵入秘魯后，引起本世紀(jì)以來(lái)拉丁美洲的首次大流行。1993年在全世界所有地區(qū)繼續(xù)發(fā)展；1993年有78個(gè)國(guó)家報(bào)告了霍亂，單就孟加拉而言，每年就有約3萬(wàn)人因霍亂而死亡，全球估計(jì)每年約有20萬(wàn)人死于霍亂。七次世界性霍亂大流行的病原體均屬于O1群霍亂孤菌，前六次是由古典型霍亂孤菌所致；第七次大流行則是由埃爾托型霍亂孤菌引起。1992年在印度馬德拉斯、泰米爾納德發(fā)生了由不被霍亂孤菌O1抗血清凝集的非O1群霍亂引起的典型霍亂樣疾病的流行，這些流行株屬于至今尚未曾記載過(guò)的新血清型霍亂孤菌，定名為O139霍亂孤菌。1993年1月中旬在孟加拉國(guó)南部發(fā)生了一起類(lèi)似霍亂的急性水瀉爆發(fā)；至2月中旬有1萬(wàn)多人患病，500人死亡，經(jīng)證實(shí)這次在孟加拉國(guó)的霍亂樣大爆發(fā)也是由霍亂孤菌非O1型引起的。1994年4月緬面的仰光報(bào)告了一起由O139群霍亂孤菌引起的霍亂爆發(fā)，至4月底波及仰光省的每一個(gè)鄉(xiāng)，已有1300多例住入指定醫(yī)院，至少有8人死亡。非O1群霍亂孤菌引起霍亂樣疾病的流行在世界上是首次，也是霍亂歷史上新的發(fā)展。由于人群對(duì)該菌株缺乏免疫力，O139霍亂有可能取代O1群霍亂孤菌蔓延至世界各國(guó)，尤其是亞、非、拉美各國(guó)和地區(qū)，這些流行可能標(biāo)志著第八次霍亂大流行的開(kāi)始。WHO要求任何國(guó)家查由由O139霍亂孤菌引起的霍亂病例應(yīng)與O1群霍亂孤菌所至霍亂同樣對(duì)待，并向WHO作疫情報(bào)告。各國(guó)衛(wèi)生部門(mén)應(yīng)引起高度重視。

　　新中國(guó)從建立開(kāi)始，黨和政策就對(duì)霍亂的防治給予極大的重視。建國(guó)后不久，古典型霍亂即沒(méi)有在我國(guó)發(fā)生。第七次霍亂世界大流行于1961年傳入我國(guó)陽(yáng)江，傳入后在沿海地區(qū)引起廣泛流行。我國(guó)最先用第IV組霍亂噬菌體鑒別法證實(shí)其病原為埃爾托型霍亂孤菌。經(jīng)過(guò)大力防治，于1965年得到基本控制。但由于十年動(dòng)亂中眾所周知的原因，1973年疫情再次發(fā)生，1979—1981年間形成第二個(gè)流行高峰，隨后在八十年代疫情一直保持在較高的水平，并且波及面較廣。霍亂孤菌的血清主要為小川型和稻葉型。在我國(guó)的優(yōu)勢(shì)流行菌型分布上，1961年傳入并引起流行的為小川1a，1964年后為小川1b，1978年稻葉1d傳入后成為優(yōu)勢(shì)流行菌型，但近年一些地區(qū)又有變化?；魜y的地理分布常以沿海、沿江的港口、城鎮(zhèn)及口岸地區(qū)為主，如廣東、廣西、浙江、云南等；但內(nèi)地、山區(qū)亦有發(fā)生。就主要流行區(qū)廣東、廣西而言，近三十年來(lái)，廣西地區(qū)曾有9年大小不同的流行，累計(jì)病例數(shù)近四千人。廣西沿海地區(qū)如欽州、北海一帶是廣西霍亂的主要流行地區(qū)。從廣西地區(qū)霍亂流行的整個(gè)歷史過(guò)程來(lái)看，廣西地區(qū)霍亂間歇期不具規(guī)律，而廣東湛江地區(qū)及海南霍亂疫情散發(fā)或停息可能是形成這一特點(diǎn)的原因之一。研究表明1961—1985年廣東西部的湛江地區(qū)與廣西沿海地區(qū)疫情呈正相關(guān)，且前者對(duì)后者有回歸作用。但1987年北海、合浦、防城、欽州四市縣發(fā)生一次較大流行，共發(fā)病1093例；據(jù)分析當(dāng)時(shí)廣東西部未發(fā)病而廣西沿海已有流行。經(jīng)廣西區(qū)衛(wèi)生防疫站證實(shí)是由于過(guò)境越南難民埃爾托霍亂帶菌者引起的霍亂流行，主要流行菌型為稻葉3b，這是稻葉3b作為優(yōu)勢(shì)菌型在國(guó)內(nèi)的首次出現(xiàn)。但董氏則認(rèn)為該次大流尚不能排除是北部灣海域的海生動(dòng)物作為疫源以及菌型變異所致。廣東省1990霍亂發(fā)病數(shù)居全國(guó)之首；疫還必須主要分布在粵東的汕頭市區(qū)和各縣以及珠江三角洲的深圳、廣州、東莞、珠海等7市11縣；值得注意的是流行菌型變?yōu)樾〈?b型，預(yù)示流行趨勢(shì)可能有新的轉(zhuǎn)折。

　　二、灌南縣1994年埃爾托霍亂案例資料

　　1994年7月25日首次在長(zhǎng)茂鄉(xiāng)頭圖村發(fā)現(xiàn)1例埃爾托霍亂病人，之后在全縣引起散發(fā)及局部爆發(fā)。共發(fā)病12例，男女之比1.4：1，職業(yè)主要是農(nóng)民、散童及小學(xué)生，臨床類(lèi)型都為中重型，發(fā)病率為0.19/萬(wàn)。無(wú)陽(yáng)性帶菌者。發(fā)病高峰時(shí)間為9月上中旬，該旬發(fā)病數(shù)占總發(fā)病數(shù)的58.33%.傳播途徑主要是水。長(zhǎng)茂鄉(xiāng)爆發(fā)點(diǎn)共發(fā)病4例，發(fā)病率為1.15/萬(wàn)，陽(yáng)性水檢出率為62.5%.

　?。ㄒ唬┡c霍亂流行有關(guān)的基本情況

　　我縣地處北緯34°06′，東經(jīng)119°21′，是淮陰市唯一的沿?？h，縣內(nèi)有22個(gè)鄉(xiāng)（鎮(zhèn)），325個(gè)村，64萬(wàn)多人口?？h內(nèi)氣候溫暖，雨量充足，水土質(zhì)偏堿（平均Ph8.09），這很適宜于唉爾托孤菌的土長(zhǎng)繁殖。

　　廣大農(nóng)村衛(wèi)生設(shè)施較差，群眾有用生糞施肥的習(xí)慣，增加了埃爾托孤菌的污染范圍。群眾吃用溝塘淺井水的比例較大，喝生水的現(xiàn)象較為普遍，沿海群眾又有生食海產(chǎn)品的習(xí)慣，這些都增加了埃樂(lè)托孤菌的感染機(jī)會(huì)。

　　我縣堆溝港、九隊(duì)，設(shè)有3個(gè)海洋捕撈公司，有48條機(jī)船、16條帆船，有長(zhǎng)期出海海員612人，臨時(shí)海員300人左右，經(jīng)常出海捕漁，來(lái)往于疫點(diǎn)，隨時(shí)有將霍亂帶出帶入的危險(xiǎn)，縣內(nèi)還有4個(gè)鄉(xiāng)屬漁業(yè)社，有大小船只300余條，經(jīng)常在內(nèi)河捕漁運(yùn)輸，所有船上衛(wèi)生設(shè)施較差，大部分沒(méi)有專(zhuān)用馬桶，在水中大便的現(xiàn)象普遍存在，在疫情的傳播上起了很大的作用。

　?。ǘ┕嗄峡h霍亂流行史

　　自1965年埃爾托霍亂傳入我縣以來(lái)，近30年中，除1968—1974年文革期間未搞疫源檢索疫情不明外，其余年份均有不同程度的發(fā)生和流行。1965—1977年的十三年中，疫情呈高度散發(fā)，菌種鑒定均為埃爾托型霍亂孤菌非流行株（抗性株）引起的，1978年由于流行株（敏感株）的傳入，引起我縣范圍內(nèi)的第一次流行，至1981年由于稻葉型1d（復(fù)愈株），引起我縣范圍內(nèi)的第二次流行，1986年全縣發(fā)病60人，檢出帶菌者5人，成了我縣埃爾托霍亂的第三次流行，流行強(qiáng)度和流行的優(yōu)勢(shì)菌株和第二次流行相似。

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　　1、流行強(qiáng)度

　　今年全縣共發(fā)病12例，發(fā)病率為0.19/萬(wàn)，未檢出陽(yáng)性帶菌者。長(zhǎng)茂鄉(xiāng)爆發(fā)點(diǎn)共發(fā)病4例，發(fā)病率為1.15/萬(wàn)，陽(yáng)性水檢出率為62.5%.

　　2、時(shí)間分布

　　今年首發(fā)病例7月25日（長(zhǎng)茂鄉(xiāng)頭圖村1組），末例是9月14日，持續(xù)50天。

　　7月下旬發(fā)病3例，8月發(fā)病2例，9月上中旬達(dá)最高峰，發(fā)病7例，占總病例數(shù)的58.33%.

　　3、地區(qū)分布

　　1994年疫情分布在7個(gè)鄉(xiāng)9個(gè)村，分別占總數(shù)的31.82%和2.77%，其地區(qū)分布見(jiàn)表3和表1.

　　疫情的地區(qū)分布特點(diǎn)：

　　（1）病人皆分布在潮河及其分支沿岸；

　　（2）以散發(fā)為主，局部有爆發(fā)，病人都是一戶(hù)一例，無(wú)家庭集聚性，以鄉(xiāng)計(jì)算，發(fā)病率超過(guò)1/萬(wàn)的只有長(zhǎng)茂鄉(xiāng)（1.15/萬(wàn)），發(fā)病率超過(guò)0.5/萬(wàn)也只有2個(gè)鄉(xiāng)三口鄉(xiāng)（0.56/萬(wàn)）和湯溝鄉(xiāng)（0.77/萬(wàn)），其余鄉(xiāng)均在0.5/萬(wàn)以下。

　　（四）傳染源特征

　　1、首發(fā)病例和重點(diǎn)疫區(qū)的調(diào)查

　　長(zhǎng)茂鄉(xiāng)頭圖村1組首發(fā)病人林小崗為一8歲男性散童，病前一周無(wú)外出史，也無(wú)類(lèi)似腹瀉病人接觸史。由于天氣炎熱下河洗澡并喝了大量生水而導(dǎo)致感染發(fā)病。由于疫點(diǎn)迅速?gòu)氐紫?，及時(shí)隔離治療傳染源，全鄉(xiāng)進(jìn)行預(yù)防服藥，疫情未擴(kuò)散蔓延，無(wú)一例續(xù)發(fā)病例發(fā)生。

　　病原學(xué)調(diào)查：對(duì)長(zhǎng)茂鄉(xiāng)4例病人的密切接觸者及周?chē)巳哼B續(xù)三個(gè)采便培養(yǎng)，結(jié)果188人均為陽(yáng)性。外環(huán)境的河塘水淺井水水源份中檢出埃爾托孤菌5份，陽(yáng)性率62.5%.免疫學(xué)調(diào)查：選擇長(zhǎng)茂鄉(xiāng)已發(fā)生埃爾托霍亂的村組及基本條件相似但尚無(wú)疫情的村組各采靜脈血2ml350份，男女各半，按<10歲、10歲—、20歲—、30歲—、40歲—、50歲—、60歲以上7個(gè)組每組各50份，分離好血清已送省站測(cè)定抗體。

　　2、傳染源類(lèi)型

　　病人12例，無(wú)陽(yáng)性帶菌者，病人皆為中重型，其中中型4例、重型8例，發(fā)病率分別為0.063/萬(wàn)和0.127/萬(wàn)。

　　3、性別和年齡醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)m.mississippidebtrecovery.com

　　病人中最小年齡為5歲，最大年齡為61歲，除0—4，30—49歲外各年齡組都有發(fā)病，其中構(gòu)成比5—、10—、20—、50—、60—分別為50%，16.67%、16.67%、8.33%、8.33%.

　　病人中男性7例，女性5例，男女之比為1.4：1.

　　4、職業(yè)分布

　　12例埃爾托霍亂病人中，農(nóng)民5例，散童4例、小學(xué)生3例，分別占總病例數(shù)的41.67%、33.33%、25%.

　　5、發(fā)現(xiàn)方式

　　12例病人中有4例是在響水縣確診的，其余例都是從我縣各鄉(xiāng)衛(wèi)生院腸道門(mén)診送檢中檢出的，病人檢出率為2.12%.

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　　今年的傳播途徑主要是水，長(zhǎng)茂鄉(xiāng)水樣監(jiān)測(cè)結(jié)果，8份水樣中有5份檢出埃爾托霍亂孤菌，陽(yáng)性率高在62.5%，人們飲用這種污染的水或在這種水中勞動(dòng)、游泳，就會(huì)感染發(fā)病。

　　調(diào)查中發(fā)現(xiàn)每個(gè)病家中都有一定數(shù)量的蒼蠅，因未進(jìn)行疫點(diǎn)蒼蠅監(jiān)測(cè)，故還不能確定蒼蠅在傳播率病上起何作用。

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　　今年我縣上報(bào)疫情均為細(xì)菌學(xué)確診的病人，從病人中分離出菌種12株，以各類(lèi)水源中分離菌種5株，共17株，鑒定均為埃爾托小川血清型，未作生物學(xué)分型。

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　　1、病原體在環(huán)境中普遍存在：長(zhǎng)茂鄉(xiāng)水樣監(jiān)測(cè)結(jié)果，河水、塘水、淺井水中均檢出埃爾托霍亂孤菌，陽(yáng)性率高達(dá)62.5%，這就說(shuō)明在人們生活的外環(huán)境中普遍存在埃爾托霍亂孤菌。

　　2、氣候因素：今年氣候特點(diǎn)是氣溫高，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，給埃爾托孤菌繁殖造成了有利的條件。

　　3、環(huán)境衛(wèi)生條件差、蒼蠅密度高。

　　4、安全用水覆蓋率低，衛(wèi)生知識(shí)水平低，設(shè)施落后，安全用水僅占總?cè)丝诘?1.35%，農(nóng)民飲用生水的習(xí)慣比較普遍，對(duì)“病從口入”缺乏認(rèn)識(shí)。

　　5、人群免疫力減退，防制意識(shí)有所下降：我縣自1987年以來(lái)未發(fā)生1例埃爾托霍亂病人及陽(yáng)性帶菌者，人們防制該病的警惕性有所下降，同時(shí)有免疫人群免疫力的減退及易感人群的增加。

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　　1、建立腸道門(mén)診以利于病人的早期發(fā)現(xiàn)和隔離：從5月1日起普遍在縣鄉(xiāng)級(jí)各醫(yī)療單位設(shè)立腸道門(mén)診、絕大部分達(dá)到了“三專(zhuān)五有”的要求。對(duì)“三無(wú)一水”（無(wú)熱無(wú)腹痛無(wú)膿血的水樣便）或原因不明的腹瀉病人一律先采樣后服藥或邊采樣邊服藥。今年我縣12例病人中有8例是在我縣衛(wèi)生防疫站確診的，都是從腸道門(mén)診送檢中檢出的。今年5—9月份共糞檢377份，糞檢率為%（登記1008人），達(dá)到了省衛(wèi)生廳規(guī)定的15%以上。

　　2、及時(shí)對(duì)病家進(jìn)行隔離消毒以降低續(xù)發(fā)感染：我縣衛(wèi)生防疫站接到每一個(gè)疑似霍亂報(bào)告后，即組織專(zhuān)業(yè)人員對(duì)病家進(jìn)行隔離消毒（隨時(shí)消毒與終末消毒），特別注意對(duì)病人糞便、嘔吐物及所有污染場(chǎng)所的消毒，病人發(fā)病前三天內(nèi)可能污染過(guò)的地方和物品也進(jìn)行了嚴(yán)格的消毒。由于隔離及時(shí)，消毒徹底，今年我縣無(wú)一例續(xù)發(fā)病例發(fā)生。

　　3、加強(qiáng)“三管一滅”工作是預(yù)防、控制和撲滅疫情的強(qiáng)有力措施：這項(xiàng)工作目前都未達(dá)到衛(wèi)生要求，尤其是水改、糞管、滅蠅工作差距更大，農(nóng)村飲用水多沒(méi)有消毒，城鎮(zhèn)糞便管理不差，大小便倒入或流入下水道，直接污染了河塘水及水產(chǎn)品，農(nóng)民家中蒼蠅密度高。因此要想盡早降低我縣腸道傳染病的發(fā)病率，就必須要加快“三管一滅”工作的進(jìn)展速度。