妊娠合并心臟病的診斷與處理：

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點(diǎn)精講】

1.妊娠合并心臟病的診斷

診斷重點(diǎn)是根據(jù)患者心臟病類(lèi)型、病變程度和心功能分級(jí)，做出能否耐受妊娠能力的診斷。

（1）心臟病變較輕，心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)，既往無(wú)心力衰竭史，可以妊娠。

（2）心臟病變較重、心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)、既往有心力衰竭史、有肺動(dòng)脈高壓、右向左分流型先天性心臟病、嚴(yán)重心律失常、風(fēng)濕熱活動(dòng)期、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎、年齡＞35歲心臟病病程較長(zhǎng)，發(fā)生心力衰竭的可能性極大，不宜妊娠。

2.處理

（1）心臟病育齡婦女——孕前咨詢，確定能否妊娠。

（2）妊娠期：

①不宜妊娠的處理——12周前終止妊娠、避孕；

②妊娠超過(guò)12周、繼續(xù)妊娠的處理原則——加強(qiáng)檢查、提前入院、預(yù)防心衰、心衰治療。

防治誘因：呼吸道感染、貧血（20周后預(yù)防性使用鐵劑）；

心衰處理：地高辛（不用于預(yù)防心衰、少、快、停）；

妊娠期發(fā)生心力衰竭，原則是待心力衰竭控制后再行產(chǎn)科處理，應(yīng)放寬剖宮產(chǎn)指征。

（3）分娩期：

①經(jīng)陰道分娩——心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)、胎兒不大、胎位正常、宮頸條件良好者，可考慮在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩。

＊第一產(chǎn)程：安慰及鼓勵(lì)產(chǎn)婦，消除緊張情緒，產(chǎn)程開(kāi)始給予抗生素預(yù)防感染。

＊第二產(chǎn)程：縮短第二產(chǎn)程，必要時(shí)陰道助產(chǎn)。

＊第三產(chǎn)程：胎兒娩出后，產(chǎn)婦腹部放置沙袋，防止腹壓驟降誘發(fā)心衰。產(chǎn)后若子宮收縮不佳，肌內(nèi)注射縮宮素10～20U，禁用麥角新堿，以防靜脈壓增高，引起心衰?？刂戚斠毫?。

②剖宮產(chǎn)——對(duì)有產(chǎn)科指征、心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者，均應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)?？蛇x擇硬膜外麻醉。術(shù)中術(shù)后應(yīng)限制輸液量。

（4）產(chǎn)褥期——產(chǎn)后3日內(nèi)仍為危險(xiǎn)時(shí)期，產(chǎn)婦應(yīng)充分休息并密切監(jiān)護(hù)。

①應(yīng)繼續(xù)臥床并密切觀察心率、呼吸、血壓等變化。

②心功能Ⅲ級(jí)或以上者不宜哺乳。

③不宜再妊娠者，可在產(chǎn)后1周左右行絕育術(shù)。

【進(jìn)階攻略】

此內(nèi)容與內(nèi)科相關(guān)知識(shí)點(diǎn)相同，但是需要在治療上考慮是否對(duì)胎兒造成不良影響，所以，此知識(shí)點(diǎn)深入學(xué)習(xí)后可以應(yīng)用至內(nèi)科相關(guān)部分。A型題多見(jiàn)。

【易錯(cuò)易混辨析】

不宜妊娠的處理——12周前終止妊娠、避孕；妊娠超過(guò)＞12周、繼續(xù)妊娠的處理原則——加強(qiáng)檢查、提前入院、預(yù)防心衰、心衰治療。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.對(duì)妊娠早期心臟病孕婦能否繼續(xù)妊娠，最主要的判定依據(jù)是

A心臟病種類(lèi)

B.胎兒大小

C.病變部位

D孕婦年齡

E.心功能分級(jí)

二、A2型選擇題

1.患者女性，28歲。風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄病史5年，平時(shí)不用藥，登三樓無(wú)明顯不適。孕5月起活動(dòng)時(shí)常有輕度心慌、氣促?，F(xiàn)孕38周，因心悸、咳嗽，夜間不能平臥，心功能Ⅲ級(jí)而急診入院。在制定治療計(jì)劃時(shí)，最佳的方案是

A.積極控制心衰，同時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)

B.積極控制心衰，同時(shí)行引產(chǎn)術(shù)

C.糾正心功能，等待自然臨產(chǎn)

D.積極控制心衰后終止妊娠

E.適量應(yīng)用抗生素后終止妊娠

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.E

【答案解析】主要根據(jù)心功能分級(jí)判斷妊娠早期心臟病孕婦能否繼續(xù)妊娠。

二、A2型選擇題

1.D

【答案解析】妊娠合并心臟病對(duì)有產(chǎn)科指征及心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者，均應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)。近年主張對(duì)心臟病產(chǎn)婦放寬剖宮產(chǎn)指征。不宜再妊娠者，可同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)。