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消化道出血如何診斷-內(nèi)科診療技術(shù)常規(guī)

2014-08-28 15:16 來(lái)源:
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醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編搜集整理了內(nèi)科主治醫(yī)師考試的知識(shí)點(diǎn),希望對(duì)各位考生有所幫助。

消化道出血有哪些表現(xiàn)及如何診斷?

(一)上消化道大量

出血的早期識(shí)別若上消化道出血引起的急性周?chē)h(huán)衰竭征象的出現(xiàn)先于嘔血和黑糞,就必須與中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎,以及子宮異位妊娠破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、動(dòng)脈瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鑒別。有時(shí)尚須進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查和直腸指檢,借以發(fā)現(xiàn)尚未嘔出或便出的血液,而使診斷得到及早確立。

上消化道出血引起的嘔血和黑糞首先應(yīng)與由于鼻衄、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區(qū)別。也需與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別。此外,口服禽畜血液、骨炭、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發(fā)黑,有時(shí)需與上消化道出血引起的黑糞鑒別。

(二)出血量的估計(jì)

上消化道出血量達(dá)到約20ml時(shí),糞便匿血(愈創(chuàng)木脂)試驗(yàn)可呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)。當(dāng)出血量達(dá)50~70ml以上,可表現(xiàn)為黑糞。嚴(yán)重性出血指3小時(shí)內(nèi)需輸箅1500ml才能糾正其休克。嚴(yán)重性出血性質(zhì)又可分為大量出血(massivebleeding)即指每小時(shí)需輸血300ml才能穩(wěn)定其血壓者;最大量出血(majorhemorrhage)即指經(jīng)輸血1000ml后血紅蛋白仍下降到10g/dl以下者。持續(xù)性出血指在24小時(shí)之內(nèi)的2次胃鏡所見(jiàn)均為活動(dòng)性出血,出血持續(xù)在60小時(shí)以上,需輸箅3000ml才能穩(wěn)定循環(huán)者。再發(fā)性出血指2次出血的時(shí)間距離至少在1~7天。如果出血量不超過(guò)400ml,由于輕度的血容量減少可很快被組織過(guò)500ml,失血又較快時(shí),患者可有頭昏、乏力、心動(dòng)過(guò)速和血壓偏低等表現(xiàn),隨出血量增加,癥狀更加顯著,甚至引起出血性休克。

對(duì)于上消化道出血量的估計(jì),主要根據(jù)血容量減少所致周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn),特別是對(duì)血壓、脈搏的動(dòng)態(tài)觀(guān)察。根據(jù)病人的血紅細(xì)胞計(jì)數(shù),血紅蛋白及血細(xì)胞壓積測(cè)定,也可估計(jì)失血的程度。

(三)出血的病因和部位的診斷

1.病史與體征:消化性潰瘍患者80%~90%都有長(zhǎng)期規(guī)律性上腹疼痛史,并在飲食不當(dāng)、精神疲勞等誘因下并發(fā)出血,出血后

疼痛減輕,急診或早期胃內(nèi)鏡檢查即可發(fā)現(xiàn)潰瘍出血灶。嘔出大量鮮紅色血而有慢性肝炎、血吸蟲(chóng)病等病史,伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等體征時(shí),以門(mén)脈高壓食管靜脈曲張破裂出血為最大可能。45歲以上慢性持續(xù)性糞便匿血試驗(yàn)陽(yáng)性,伴有缺鐵性貧血者應(yīng)考慮胃癌或食管裂孔疝。有服用消炎止痛或腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物史或嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、敗血癥時(shí),其出血以應(yīng)激性潰瘍和急性胃粘膜病變?yōu)榭赡堋?0歲以上原因不明的腸梗阻及便血,應(yīng)考慮結(jié)腸腫瘤。60歲以上有冠心、心房顫動(dòng)病史的腹痛及便血者,缺血性腸病可能大。突然腹痛,休克,便血者要立即想到動(dòng)脈瘤破裂。黃疸,發(fā)熱及腹痛者伴消化道出血時(shí),膽道源性出血不能除外,常見(jiàn)于膽管結(jié)石或膽管蛔蟲(chóng)癥。

2.特殊診斷方法:近年來(lái)道出血的臨床研究有了很大的進(jìn)展,除沿用傳統(tǒng)方法一-X線(xiàn)鋇餐或久灌檢查之外,內(nèi)鏡檢查已普遍應(yīng)用,在診斷基礎(chǔ)上又發(fā)展了血治療。

(1)X線(xiàn)鋇劑檢查:僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者,其對(duì)急性消化道出血病因診斷的陽(yáng)性率不高。

(2)內(nèi)鏡檢查

(3)血管造影

(4)放射性核素顯像:近年應(yīng)用放射性核素顯像檢查法來(lái)發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血的部位,其方法是靜脈注射99m锝膠體后作腹部掃描,以探測(cè)標(biāo)記物從血管外溢的證據(jù),可直到初步的定向作用。

消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質(zhì)、部位、失血量與速度,與患者的年齡、心腎功能等全身情況也有關(guān)系。

(一)出血方式:急性大量出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血;慢性小量出血?jiǎng)t以糞便潛血陽(yáng)性表現(xiàn);出血部們?cè)诳漳c曲氏韌帶以上時(shí),臨床表現(xiàn)為嘔血,如出血后血液在胃內(nèi)潴留時(shí)間較久,因經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。嘔血的顏色是鮮紅色。黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在止胃腸道,但如十二指腸部位病變的出血速度過(guò)快時(shí),在腸道停留時(shí)間短,糞便顏色會(huì)變成紫紅色。醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整理右半結(jié)腸出血時(shí),糞便顏色為鮮紅色。在空間回腸及右半結(jié)腸病變引起小量滲血時(shí),也可有黑糞。

(二)失血性周?chē)h(huán)衰竭:上消化道大量出血導(dǎo)致急性周?chē)h(huán)衰竭。失血量達(dá)大,出血不止或治療不及時(shí)可引起機(jī)體的組織血液灌注減少和細(xì)胞缺氧。進(jìn)而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產(chǎn)物的蓄積,造成周?chē)軘U(kuò)張,毛細(xì)血管廣泛受損,以致大量體液淤滯于腹腔骨臟與周?chē)M織,使有效血容量銳減,嚴(yán)重地影響心、腦、腎的血液供應(yīng),終于形成不可逆轉(zhuǎn)的休克,導(dǎo)致死亡。

在出血周?chē)h(huán)衰竭發(fā)展過(guò)程中,臨床上可出現(xiàn)頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥;皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷;按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白,且經(jīng)久不見(jiàn)恢復(fù)。靜脈充盈差,體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無(wú)力,進(jìn)一步可出現(xiàn)精神萎糜、煩躁不安,甚至反應(yīng)遲鈍、意識(shí)模糊。老年人器官儲(chǔ)備功能低下,加之老年人常有腦動(dòng)脈硬化高血壓病、冠心病、慢性支氣管等老年基礎(chǔ)病,雖出血量不大,也引起多器官功能衰竭,增加了死亡危險(xiǎn)因素。

(三)氮質(zhì)血癥:可分為腸原性、腎性和腎前性氮質(zhì)血癥3種。腸源性氮質(zhì)血癥指在大量上消化道出血后,血液蛋白的分解產(chǎn)物的腸道被吸收,以致血中氮質(zhì)升高。腎前性氮質(zhì)血癥是由于失血性周?chē)h(huán)衰竭造成腎血流暫時(shí)性減少,腎小球?yàn)V過(guò)率和腎排泄功能降低,以致氮質(zhì)貯留。在糾正低血壓、休克后,血中尿素氮可迅速降至正常。腎性氮質(zhì)血癥是由于嚴(yán)重而持久的休克造成腎小管壞死(急性腎功能衰竭),或失血更加重了原有腎病的腎臟損害。臨床上可出現(xiàn)尿少或無(wú)尿。在出血停止的情況下,氮質(zhì)血癥往往持續(xù)4天以上,經(jīng)過(guò)補(bǔ)足血容量、糾正休克而血尿素氮不能至正常。

(四)發(fā)熱:大量出血后,多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周?chē)h(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。分析發(fā)熱原因時(shí)要注意尋找其他因素,例如有無(wú)并發(fā)肺炎等。

(五)出血后的代償功能:當(dāng)消化道出血量超過(guò)血容量的1/4時(shí),心排出量和舒張期血壓明顯下降。此時(shí)體內(nèi)相應(yīng)地釋放了大量幾茶酚胺,增加周?chē)h(huán)阻力和心脈率,以維持各個(gè)器官血液灌注量。除了心血管反應(yīng)外,激素分泌、造血系統(tǒng)也相應(yīng)地代償。醛固酮和垂體后葉素分泌增加,盡量減少組織間水分的丟失,以恢復(fù)和維持血容量。如仍不能代償就會(huì)刺激造血系統(tǒng),血細(xì)胞增殖活躍,紅細(xì)胞和網(wǎng)織細(xì)胞增多。

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