住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中如何保障醫(yī)療安全，這個(gè)問題是醫(yī)療行業(yè)普遍思考的問題，美國華人醫(yī)師張文剛談住院醫(yī)師硬知識(shí)和軟知識(shí)等的培養(yǎng)，具體內(nèi)容如下：

住院醫(yī)師獨(dú)立工作和監(jiān)管如何統(tǒng)一，也就是如何放手讓住院醫(yī)師干活，而又保障病人安全。 這個(gè)問題應(yīng)該放在醫(yī)療安全的層面上考慮。 醫(yī)療安全是一個(gè)系統(tǒng)問題，醫(yī)生只是其中一環(huán)。記得美國國會(huì)曾有研究報(bào)告指出， 醫(yī)療事故的發(fā)生90%是因?yàn)橄到y(tǒng)性錯(cuò)誤， 真正屬于醫(yī)務(wù)人員忽玩職守是少數(shù)，醫(yī)療安全主要靠體制保障， 以防范系統(tǒng)性和偶發(fā)性醫(yī)療事故。我們可以從醫(yī)生開出處方到藥用到病人身上來看看這個(gè)體系。

首先，是住院醫(yī)師，特別是R1本身的質(zhì)量。美國醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)十分強(qiáng)調(diào)盡早接觸臨床，接觸病人，病史采集查體及病歷書寫的訓(xùn)練在醫(yī)學(xué)生階段已經(jīng)完成，一個(gè)個(gè)當(dāng)住院醫(yī)師時(shí)已經(jīng)相當(dāng)自信老道，讓帶習(xí)老師省心放手。

醫(yī)生的知識(shí)可以分為兩大部分， 我稱之為硬知識(shí)和軟知識(shí)。 硬知識(shí)包括醫(yī)學(xué)院常規(guī)要修的解剖， 生理， 生化， 病理的基礎(chǔ)科學(xué)， 直到內(nèi)， 外， 婦， 兒， 精神病學(xué)， 預(yù)防醫(yī)學(xué)等臨床學(xué)科，沒有這些知識(shí)的武裝就不能成其為醫(yī)生， 根本就不能看?。?軟知識(shí)是人文科學(xué)， 包涵廣泛， 如醫(yī)學(xué)倫理道德法律， 語言藝術(shù)， 溝通技巧， 乃至個(gè)人的社會(huì)生活背景知識(shí)， 等等。 其中， 最重要的，是醫(yī)德培養(yǎng)和醫(yī)患之間的溝通技巧。 一個(gè)醫(yī)生軟知識(shí)如有較大缺陷， 其硬知識(shí)很難發(fā)揮到極至。他也許能看病， 但多半醫(yī)不好人。 國內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育， 不是沒有醫(yī)德， 醫(yī)學(xué)倫理教育， 但不像美國這么細(xì)致具體實(shí)用。醫(yī)生培訓(xùn)到位，由于醫(yī)生差錯(cuò)導(dǎo)致事故的可能性自然減少，但醫(yī)療的每一環(huán)節(jié)都可能出差錯(cuò)，必須層層設(shè)防。醫(yī)學(xué)/教育網(wǎng)搜集整理除了醫(yī)師因素，有兩個(gè)環(huán)節(jié)特別重要， 一是藥房藥師， 一是護(hù)士。

美國藥師的任務(wù)不單是準(zhǔn)確無誤地照處方發(fā)藥， 還為醫(yī)生處方把關(guān)。比如， 醫(yī)生不慎為有青霉素過敏史患者開出青霉素類藥物， 或沒有根據(jù)病人腎功調(diào)整劑量時(shí)， 藥師都會(huì)與醫(yī)生聯(lián)系更改處方，甚至拒絕發(fā)藥。如果處方有誤，藥師不查，出了事藥師也脫不了干系。

護(hù)士是醫(yī)囑的執(zhí)行者，與醫(yī)生相比，護(hù)士有更多的時(shí)間接觸病人，所收集的病情反饋給醫(yī)生，有時(shí)對(duì)診斷治療起決定性的影響。護(hù)士是醫(yī)療安全的最后屏障，錯(cuò)誤的醫(yī)囑過了這一關(guān)則再無阻攔。美國護(hù)士有拒不執(zhí)行不合理醫(yī)囑的權(quán)利。美國護(hù)士從護(hù)校畢業(yè)后，要考牌照，然后才能夠找醫(yī)院做Intern， 即實(shí)習(xí)護(hù)士，之后考得州政府頒發(fā)的執(zhí)照才能夠工作。美國的護(hù)士等級(jí)森嚴(yán)，Licensed Practical Nurse （LPN）執(zhí)照護(hù)士等級(jí)最低，從事打針發(fā)藥等基本護(hù)理工作，不做病情評(píng)估，不能靜脈注射，需要在RN （Registered Nurse） 指導(dǎo)下工作。美國護(hù)士多是RN，不少人擁有四年制大學(xué)學(xué)士學(xué)位。更高級(jí)護(hù)士要經(jīng)過另外1-2年學(xué)習(xí)拿到研究生學(xué)位，才能從事助產(chǎn)士，麻醉護(hù)士等更專門的工作，或者經(jīng)過專門培訓(xùn)，成為理療，語言吞咽，人工腎透析，手術(shù)麻醉及心導(dǎo)管內(nèi)窺鏡等?？谱o(hù)士。不要小覷這些中等專業(yè)技術(shù)人員，沒有他們，醫(yī)療機(jī)器的運(yùn)轉(zhuǎn)就有缺陷。

美國經(jīng)驗(yàn)有一條很重要：這醫(yī)師，藥師，或護(hù)士的等級(jí)不是年資堆出來的，而是不同階段學(xué)院培養(yǎng)的結(jié)果。如果不進(jìn)學(xué)校深造，LPN干一輩子還是只能當(dāng)LPN而不能晉升為RN.西方人這種教育體制是有傳統(tǒng)的。眾所周知，美軍不搞拔將帥于行伍，所有的軍官都是軍校培養(yǎng)。這是因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)不能代替必要的理論學(xué)習(xí)。護(hù)士當(dāng)久了，自然見多識(shí)廣，有不少臨床經(jīng)驗(yàn)，但不經(jīng)過進(jìn)一步理論學(xué)習(xí)，不可能蟬蛻成合格醫(yī)生。這種保證各級(jí)專職人員水平的體制，為國家強(qiáng)盛之必不可少，值得學(xué)習(xí)借鑒。

系統(tǒng)錯(cuò)誤就包括臨床醫(yī)學(xué)教育不到位，醫(yī)務(wù)人員普遍性的素質(zhì)低下， 這醫(yī)療差錯(cuò)就很難避免。但一般而言，醫(yī)務(wù)人員差錯(cuò)多半是偶發(fā)性，如果系統(tǒng)正確，大多數(shù)不至于造成危害，為什么美國醫(yī)院敢于放手讓住院醫(yī)師干活，就是因?yàn)樗麄兊捏w系有很強(qiáng)的糾錯(cuò)機(jī)制，包括護(hù)士，藥房，和前面說的住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)架構(gòu)。我們可以把中美兩國醫(yī)療體系分解成多個(gè)子系統(tǒng)進(jìn)行比較，包括：1）醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)，中國醫(yī)學(xué)生少了四年premed；2）住院醫(yī)師，長期以來，中國住院醫(yī)師是有名無實(shí)不規(guī)范；3）?？漆t(yī)生階段同樣是規(guī)范化培訓(xùn)問題。很可惜我沒有走完這個(gè)過程，沒有發(fā)言權(quán)；4）醫(yī)院服務(wù)。主要是管理和個(gè)中人員素質(zhì)修養(yǎng)問題；5）從醫(yī)院到家之間的醫(yī)療服務(wù)，所謂stepdown，中國基本缺如；6）第三方支付/保險(xiǎn)。美國最糟和最發(fā)達(dá)，最笨和最聰明的做法都交匯在這里。中國則曾經(jīng)是窮國的榜樣；7）護(hù)士；8）輔助人員，ST，PT，OT，RT等，中國幾乎沒有：9）藥房體系。我看是中國體系中最弱一環(huán)最短一板；10）醫(yī)療相關(guān)法律法制法規(guī)，律師服務(wù)體系。最后，全民的健康素養(yǎng)。其他的我不敢說，單就臨床普通內(nèi)科醫(yī)生培養(yǎng)這一條，美國的經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)，甚至照搬。中國也有自己好的地方。比如，中國的大大小小醫(yī)院，每天早上雷打不動(dòng)早會(huì)交接班就是美國沒有的，如果要學(xué)習(xí)美國輪轉(zhuǎn)方式，以小組為單位活動(dòng)，這個(gè)早會(huì)制度最好不要搞丟了。

中國已經(jīng)基本完成向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型，正在建立和完善相應(yīng)的社會(huì)保障體系。這方面，美國人經(jīng)驗(yàn)老道了，好的壞的都值得研究。不好的，注意不要重蹈覆徹，好的不妨實(shí)行拿來主義。但說千道萬，把醫(yī)生培訓(xùn)好，仍然是建設(shè)一個(gè)良好醫(yī)療保健體系的根本。十年樹木，百年樹人，十分高興現(xiàn)在中國已經(jīng)制定規(guī)劃積極行動(dòng)了。