美國的臨床??漆t(yī)生培養(yǎng)采用了精英化的培養(yǎng)方式,并且全程引入競爭機制。保證了每一個能夠獨立行醫(yī)的醫(yī)生都是能夠獨當(dāng)一面的精英。整個培養(yǎng)過程貫穿了醫(yī)生的全部職業(yè)生涯,包括學(xué)院教育,畢業(yè)后教育,繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。
首先,醫(yī)學(xué)院的申請人必須先接受4年大學(xué)普通教育,取得學(xué)士學(xué)位,大學(xué)本科學(xué)**成績優(yōu)良,醫(yī)學(xué)必修基礎(chǔ)課成績優(yōu)秀。在這之后參加醫(yī)學(xué)考試,并擁有合格的入學(xué)考試成績。申請人必須具有較高對話能力及技巧,有具體的社會服務(wù)經(jīng)歷。
其次就是至關(guān)重要的醫(yī)學(xué)院申請:醫(yī)學(xué)院申請的過程是對于申請考生全方面的考察。不僅僅本科成績、“醫(yī)學(xué)預(yù)科”課程成績、以及“醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試”成績都必須優(yōu)秀外,還需要在體育,藝術(shù),個人修養(yǎng),社會公益事業(yè),等各個方面表現(xiàn)優(yōu)異。除了成績和個人素質(zhì)以外,錄取委員會還會考察申請者是否有致力于醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)的事業(yè)心。所以,對于申請有幫助的經(jīng)歷還包括:在醫(yī)院做志愿者,跟隨醫(yī)生學(xué)**,臨床或者基礎(chǔ)研究,社區(qū)服務(wù),以及其他醫(yī)療相關(guān)的課外活動。申請的考生通過“個人陳述” 讓錄取委員會了解自己,另外考生獲得的推薦信也是申請材料中重要的組成部分。在申請考生提交考試分?jǐn)?shù),個人陳述,推薦信等申請資料后,醫(yī)學(xué)院錄取委員會將挑選優(yōu)秀的申請者來醫(yī)學(xué)院進(jìn)行面試。面試中,申請者可以親自向錄取委員會展示自己對醫(yī)學(xué)的興趣,以及自己對于醫(yī)療事業(yè)長期的承諾。
美國醫(yī)學(xué)院的申請非常激烈,錄取率非常低。以科研排名第一的哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院為例,2013年哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院收到6,614份申請,邀請大約1,000名申請者參加面試,最終錄取只有165名醫(yī)學(xué)生,2013年錄取率大約為2.5%。
接著,考入醫(yī)學(xué)院后,醫(yī)學(xué)生將要面臨著更加艱苦至少4年的醫(yī)學(xué)院學(xué)**和生活。雖然醫(yī)學(xué)院規(guī)定的學(xué)**期需要4年,但大部分醫(yī)學(xué)院學(xué)生都選擇在醫(yī)學(xué)院學(xué)**5年,用1年專心從事科研工作。美國醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后獲得的學(xué)位是醫(yī)學(xué)博士學(xué)位(Medical Doctor)。如果想獲得醫(yī)學(xué)博士以及哲學(xué)博士雙博士學(xué)位(MD,PhD),一般需要至少8年的時間。
為了獲得行醫(yī)執(zhí)照,還需要通過“行醫(yī)執(zhí)照”(Board Exam)考試,又被稱為“全美醫(yī)療執(zhí)照考試” (The United States Medical Licensing Examination (USMLE)。“行醫(yī)執(zhí)照”考試考察畢業(yè)生是否可以有效的把醫(yī)學(xué)知識用于患者診療的實踐中。“行醫(yī)執(zhí)照”考試分為三個級別。
第一級:基本科學(xué)知識和理論
這一級別包括322道多選題,考察學(xué)生醫(yī)學(xué)相關(guān)科學(xué)的知識??疾靸?nèi)容包括兩大部分:“系統(tǒng)知識”和“流程知識”。前者主要包括身體內(nèi)系統(tǒng)的功能,而后者則包括不同身體內(nèi)系統(tǒng)之間的功能和互動。第一級考試往往安排在醫(yī)學(xué)院二年級結(jié)束后。第一級的分?jǐn)?shù)對未來選擇住院醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)極為重要。從2014年開始,通過的分?jǐn)?shù)從188上升為192。如果通過第一級,醫(yī)學(xué)生如果覺得分?jǐn)?shù)不理想,可以選擇重新考試,但是如果沒有通過,則沒有通過的記錄將被永遠(yuǎn)保留在檔案中。所以,第一級考試是醫(yī)學(xué)生面臨的最重要的考試之一。
第二級:臨床知識考以及指導(dǎo)下的臨床技能
第二級考試分為兩天,包括兩個部分:“CK”和“CS”。通常,醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)院學(xué)**的第四年參加第二級考試。“第二級 CK”包括不超過355道多選題,檢驗學(xué)生是否掌握基礎(chǔ)臨床理論,包括內(nèi)科,外科,兒科,精神科,以及婦產(chǎn)科在內(nèi)的醫(yī)學(xué)知識。
“第二級CS”包括12個診療過程,每個15分鐘。每個診療測試要完成一次體檢,以及根據(jù)收集的信息在10分鐘內(nèi)進(jìn)行初步診斷并記錄初步診斷的結(jié)果。患者是雇傭的演員,根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)腳本進(jìn)行表演。
第三級:獨立臨床技能考試(沒有指導(dǎo))
第三級被分為兩天進(jìn)行。第一天包括336道選擇題,主要考察考生管理不同嚴(yán)重程度疾病的能力。第二天考試包括144到選擇題和12個臨床模擬案例的測試。類似于第二級的臨床技能考試,每個模擬使用雇傭的演員表演患者。醫(yī)學(xué)生需要在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行診療并書寫病歷。第三級考試中的臨床技能考試比第二級考試復(fù)雜程度和難度都大很多,讓未來年輕的醫(yī)生能夠感受到真實的臨床環(huán)境。第三級考試通常會安排在第一年住院醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)結(jié)束后。這級考試的主要目的是決定醫(yī)生是否已經(jīng)掌握獨立診療的能力。
在這之后,醫(yī)生還要參加畢業(yè)后教育,參加3~6年的住院醫(yī)生培訓(xùn)。美國“住院醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)”的申請流程非常復(fù)雜,好像第二次醫(yī)學(xué)院入學(xué)申請一樣。申請“住院醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)”的過程叫做“配對”(Matching)。“配對”是雙向選擇的過程,第四年級的醫(yī)學(xué)生在不同的教學(xué)醫(yī)院面試以后,把自己心怡的教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行排名并提交到“全美住院醫(yī)生配對項目”系統(tǒng)(National Resident Matching Program)中,教學(xué)醫(yī)院也對面試者進(jìn)行排名,同樣的提交到此系統(tǒng)中。系統(tǒng)根據(jù)雙方的選擇,互相選擇最接近的進(jìn)行配比,及互相最優(yōu)的“配對”。
每年,頂尖的教學(xué)醫(yī)院接到的申請者數(shù)量很多,被邀請來進(jìn)行面試的醫(yī)學(xué)生只占很少的比例,能被錄取進(jìn)入住院醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)項目的更是鳳毛麟角。以耶魯大學(xué)紐黑文醫(yī)院為例,每年大約有800名新畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生申請該教學(xué)醫(yī)院的“住院醫(yī)生培訓(xùn)項目”,大約有150名醫(yī)學(xué)生被邀請來面試,最終被錄取到“住院醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)項目”中的醫(yī)學(xué)生不足90人。錄取的因素包括:“行醫(yī)執(zhí)照”的考試成績,研究課題,醫(yī)學(xué)院學(xué)**成績,個人經(jīng)歷等因素。另外教學(xué)醫(yī)院還會考慮男女比例,不同民族的比例等社會因素。
住院醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)長度一般3至6年。在培訓(xùn)期間,住院醫(yī)生在主治醫(yī)生的指導(dǎo)和監(jiān)督下對病人進(jìn)行診療服務(wù),并參加教學(xué)與科研活動。通常高年資的住院醫(yī)生有代教低年資住院醫(yī)生的責(zé)任。在住院醫(yī)項目第三年結(jié)束后,如果住院醫(yī)生對醫(yī)院管理,尤其是科室管理感興趣,可以在第四年的時候進(jìn)行一年的“住院”(Chief Residence)的培訓(xùn),以熟悉醫(yī)院內(nèi)包括排班、管理、輔助教學(xué)、等臨床和管理結(jié)合的日常工作。
住院醫(yī)生的工作和學(xué)**是非常辛苦,每天除了參加患者診療服務(wù)外,還需要完成規(guī)定的課程,更要抽出時間參加大查房、科研,以及醫(yī)院質(zhì)量提升等方面的學(xué)**和工作。高強度、高壓力的工作可能增加工作失誤的可能性,更可能影響住院醫(yī)生個人的健康和生活質(zhì)量。所以在“醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育認(rèn)證委員會”2007年7月1日開始實施的最新規(guī)定中:住院醫(yī)生在連續(xù)4周中,平均每周工作不能超過80個小時,連續(xù)4周內(nèi)平均每7天要休息一天,連續(xù)最長工作時間不能超過24小時,工作的范圍包括值班在內(nèi)的所有在醫(yī)院內(nèi)的時間。醫(yī)療診療中的實踐對于醫(yī)生的學(xué)**和成長尤為重要;嚴(yán)格、艱苦的住院醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)讓剛剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生體驗到作為醫(yī)生這項神圣職業(yè)背后所要付出的艱辛。但只有嚴(yán)格的培訓(xùn)才能把剛剛走出校園的畢業(yè)生培養(yǎng)成為稱職的醫(yī)生。
住院醫(yī)生階段之后,若想成為??漆t(yī)生,就必須再通過一輪“配對”進(jìn)入住院研究醫(yī)生(FELLOW) 的實**。一到三年或更長的附加實**訓(xùn)練是??漆t(yī)生的先決條件。例如內(nèi)科醫(yī)生再作為住院研究醫(yī)生實**2年,可成為消化道??漆t(yī)生,做胃鏡腸鏡之類診斷手術(shù);普通外科醫(yī)生再至少實**2年,可成為胸外或整形等專外科醫(yī)生。醫(yī)生的薪金或保險公司付的報酬基價取決于實**年限。這是醫(yī)生這一行業(yè)的特殊之處。
為了保證醫(yī)生的服務(wù)水平,美國實行醫(yī)生再認(rèn)定制度,再認(rèn)定制度可以追溯到1936年,再認(rèn)定的目的是對醫(yī)生在其所從事的領(lǐng)域內(nèi)的能力進(jìn)行連續(xù)性評價,起初的再認(rèn)定制度只涉及家庭醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生,后來逐步擴展到一些??祁I(lǐng)域,2000年,再認(rèn)定制度擴大至所有醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,即所有專業(yè)委員會只能頒發(fā)有效期為6~10年的資格證書,醫(yī)生必須在有效期滿前重新通過考試認(rèn)定,拿到下一個有效期的資格證書。再認(rèn)定制度督促醫(yī)生必須進(jìn)行終身學(xué)**,定期參加本專業(yè)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,以保證醫(yī)生的知識和技能不老化,不落后。
美國醫(yī)生從醫(yī)學(xué)生開始的職業(yè)進(jìn)階之路
將美國??漆t(yī)生的培養(yǎng)機制和中國醫(yī)生的培養(yǎng)機制對比一下就可以發(fā)現(xiàn),美國醫(yī)師的考核更成體系化,考核和評定牽涉的人為和非體制因素更少,競爭也更加激烈,使得醫(yī)生這一職業(yè)非常接近社會精英的概念。