病例分析題
韓某,女,38歲,干部。2015年2月18日初診。
患者2天前因情志不遂引起右上腹間歇性絞痛,有時(shí)可向右肩背部放射?,F(xiàn)癥:右上腹時(shí)有悶痛,伴口苦,食欲減退,大便干結(jié)。月經(jīng)史無(wú)異常。
查體:T:37.5℃,P:80次/分,R:20次/分,BP:115/75mmHg.右上腹有局限性壓痛,墨菲氏征陽(yáng)性。舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦緊。
輔助檢查:血常規(guī):白細(xì)胞9.5×l09/L,中性粒細(xì)胞80%.B超示:膽囊增大、囊壁增厚,膽囊內(nèi)多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影。
參考答案:
中醫(yī)疾病診斷:脅痛
中醫(yī)證候診斷:肝郁氣滯證
西醫(yī)診斷:膽石癥(急性膽囊炎)
西醫(yī)診斷依據(jù):
1.情志不遂引起右上腹間歇性絞痛,有時(shí)可向右肩背部放射。(1分)
2.右上腹有局限性壓痛,墨菲氏征陽(yáng)性。(1分)
3.白細(xì)胞9.5×l09/L,中性粒細(xì)胞80%.(1分)
4.B超示:膽囊增大、囊壁增厚,膽囊內(nèi)多個(gè)強(qiáng)回聲光團(tuán)伴聲影。(1分)
中醫(yī)治法:疏肝利膽,理氣開郁
方劑名稱:金鈴子散合大柴胡湯加減
藥物組成、劑量及煎服法:
金鈴子9g柴胡9g黃芩12g滑石先煎15g半夏6g枳實(shí)9g大黃后下9g梔子12g白芍15g延胡索9g
三劑,水煎服。日一劑,早晚分服。
西醫(yī)治療措施:
1.一般治療:包括禁食、輸液、糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡,全身支持療法。(1分)
2.選用針對(duì)革蘭氏陰性、陽(yáng)性菌及厭氧菌的廣譜抗生素。(1分)
3.解痙止痛藥等對(duì)癥處理。(1分)
4.手術(shù)治療:非手術(shù)治療無(wú)效時(shí),考慮膽囊切除術(shù)。(1分)
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