【免費(fèi)講義】中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)-中西醫(yī)助理醫(yī)師精選課

2019-02-27 17:40 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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冠心病

考情分析

本節(jié)歷年沒(méi)考過(guò)。

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞或（和）冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。

危險(xiǎn)因素

冠心病病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，和下列因素有關(guān)：

1.血脂異常 2.高血壓 3.吸煙

4.糖尿病或糖耐量異常 5.性別

6.年齡 7.肥胖 8.長(zhǎng)期精神緊張

9.遺傳因素

記憶：煙齡長(zhǎng)，二高糖

西醫(yī)分型

1.急性冠脈綜合征包括：不穩(wěn)定型心絞痛；非ST段抬高性心梗；ST段抬高性心梗。

2.慢性冠脈病變

穩(wěn)定型心絞痛；冠脈正常的心絞痛；無(wú)癥狀型心肌缺血；缺血性心肌病。

預(yù)防

一級(jí)預(yù)防：防控危險(xiǎn)因素

二級(jí)預(yù)防：ABCDE

A：抗血小板凝集

B：β受體阻滯劑

C：控制血脂和戒煙

D：控制飲食和治療糖尿病

E：向患者和家屬普及冠心病教育和鼓勵(lì)有計(jì)劃的有氧運(yùn)動(dòng)。

心絞痛

考情分布

本節(jié)執(zhí)業(yè)考點(diǎn)多分布在辨證論治，其次是臨床表現(xiàn)、西醫(yī)治療和中醫(yī)病因病機(jī)，西醫(yī)病因病理少量考到；助理多分布在辨證論治上，其次是中醫(yī)病因病機(jī)。

心絞痛是冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所致的臨床綜合征。

本病與中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“心痛”相類似，可歸屬于“卒心痛”、“厥心痛”等范疇。

中醫(yī)病因病機(jī)

本病中醫(yī)病因主要為寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等，在這些病因的作用和影響下，發(fā)生臟腑功能失常，心脈痹阻而發(fā)胸痹。

本病病位在心，涉及肝、肺、脾、腎等臟。本病是以氣虛、氣陰兩虛及陽(yáng)氣虛衰為本，血瘀、寒凝、痰濁、氣滯為標(biāo)的本虛標(biāo)實(shí)病證。

臨床表現(xiàn)

心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型心絞痛的五大癥狀特點(diǎn)如下：

1.部位：主要在胸骨體中段或上段之后，可波及心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指，或至頸、咽或下頜部。

2.性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感。

3.誘因：發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)（如憤怒、焦急、過(guò)度興奮等）所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過(guò)速、休克等亦可誘發(fā)。

4.持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5分鐘內(nèi)漸消失，很少超過(guò)15分鐘。

5.緩解方式：休息或舌下含用硝酸甘油能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。

疾病關(guān)鍵詞：中老年患者＋吸煙史＋胸痛3-5分鐘＋服硝酸甘油緩解＋ST段水平下移＝心絞痛

實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查

心電圖

可發(fā)現(xiàn)心肌缺血，是診斷心絞痛最常用的檢查方法。

1.靜息時(shí)心電圖：約半數(shù)患者在正常范圍，也可能有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常，有時(shí)出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。

2.心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖：絕大多數(shù)患者可出現(xiàn)暫時(shí)性心內(nèi)膜下心肌缺血引起的ST段壓低≥0.1mV，發(fā)作緩解后恢復(fù)。

3.心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)方式主要為分級(jí)活動(dòng)平板或踏車。運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV（J點(diǎn)后60～80毫秒）持續(xù)2分鐘為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。

4.心電圖連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：胸痛發(fā)作時(shí)相應(yīng)時(shí)間的缺血性ST-T改變有助于心絞痛的診斷。

冠狀動(dòng)脈造影

對(duì)冠心病具有確診價(jià)值。主要指征為：①可疑心絞痛而無(wú)創(chuàng)檢查不能確診者；②積極藥物治療時(shí)心絞痛仍較重；③中危、高危組的不穩(wěn)定型心絞痛擬行血管重建治療者。

一般認(rèn)為，腔直徑減少70%～75%以上會(huì)嚴(yán)重影響血供，50%～70%者也有一定意義。

診斷與鑒別診斷

診斷

診斷要點(diǎn)：根據(jù)典型的發(fā)作特點(diǎn)和體征，結(jié)合存在的冠心病危險(xiǎn)因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可確立診斷。

分型

穩(wěn)定型心絞痛（穩(wěn)定型勞力性心絞痛）

不穩(wěn)定型心絞痛主要包括：

①初發(fā)勞力型心絞痛：病程在2個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從無(wú)心絞痛或有心絞痛病史但在近半年內(nèi)未發(fā)作過(guò)心絞痛）。

②惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，誘發(fā)心絞痛的活動(dòng)閾值明顯減低，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個(gè)月之內(nèi)。

③靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月內(nèi)。

④梗死后心絞痛：指AMI發(fā)病24小時(shí)后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。

⑤變異型心絞痛：休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高。

鑒別診斷

急性心肌梗死：疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時(shí)間多超過(guò)30分鐘，可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)，可伴有心律失常、心力衰竭和/或休克，含用硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，和/或同時(shí)有異常Q波（非ST段抬高性心肌梗死則多表現(xiàn)為ST段下移和/或T波改變）。實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高、紅細(xì)胞沉降率增快、心肌壞死標(biāo)記物（肌紅蛋白、肌鈣蛋白l或T、CK-MB等）增高。

西醫(yī)治療

1.發(fā)作時(shí)的治療（1）休息：發(fā)作時(shí)立刻休息，一般患者在停止活動(dòng)后癥狀即可消除。（2）藥物治療：若休息不能緩解者，可選用速效的硝酸酯制劑。常用硝酸甘油（考點(diǎn)），亦可使用硝酸異山梨酯。

2.緩解期的治療使用作用較持久的抗心絞痛藥物以防止心絞痛發(fā)作，可單獨(dú)選用、交替應(yīng)用或聯(lián)合使用硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑。治療變異型心絞痛首選鈣通道阻滯劑（地平，考點(diǎn)）。

3.不穩(wěn)定型心絞痛的處理

一般處理：急性期臥床休息1～3天；吸氧、持續(xù)心電監(jiān)測(cè)。

抗血小板藥（阿司匹林、氯吡格雷）和抗凝藥（低分子肝素）。

緩解癥狀：硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（嚴(yán)重的不穩(wěn)定型心絞痛患者常需三聯(lián)用藥）。

介入和外科手術(shù)治療。

中醫(yī)辨證論治

1.心血瘀阻證

證候：胸痛較劇，如刺如絞，痛有定處，入夜加重，伴有胸悶，日久不愈，或因暴怒致心胸劇痛，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫紆曲，脈弦澀或結(jié)、代。

治法：活血化瘀，通脈止痛。

方藥：血府逐瘀湯加減。（考點(diǎn)）

2.痰濁內(nèi)阻證（考點(diǎn)）

證候：胸悶痛如窒，氣短痰多，肢體沉重，形體肥胖，納呆惡心，舌苔濁膩，脈滑。

治法：通陽(yáng)泄?jié)?，豁痰開(kāi)痹。（考點(diǎn)）

方藥：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯。（考點(diǎn)）

3.陰寒凝滯證

證候：猝然胸痛如絞，感寒痛甚，形寒，冷汗自出，心悸氣短，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)或沉緊。

治法：辛溫通陽(yáng)，開(kāi)痹散寒。

方藥：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減。（考點(diǎn)）

4.氣虛血瘀證（考點(diǎn)）

證候：胸痛隱隱，時(shí)輕時(shí)重，神疲乏力，氣短懶言，心悸自汗，舌質(zhì)淡暗，伴有齒痕，苔薄白，脈緩弱或結(jié)、代。

治法：益氣活血，通脈止痛。

方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。

5.氣陰兩虛證（考點(diǎn)）

證候：胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，倦怠懶言，頭暈?zāi)垦?，心煩多?mèng)，或手足心熱，舌紅少津，脈細(xì)弱或結(jié)、代。

治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。（考點(diǎn)）

方藥：生脈散合炙甘草湯。

6.心腎陰虛證

證候：胸悶痛，心悸盜汗，虛煩不寐，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)。

治法：滋陰益腎，養(yǎng)心安神。（考點(diǎn)）

方藥：左歸丸加減。

7.心腎陽(yáng)虛證

證候：心悸而痛，胸悶氣短，甚則胸痛徹背，心悸汗出，畏寒肢冷，下肢水腫，腰酸無(wú)力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉細(xì)或沉微欲絕。

治法：益氣壯陽(yáng)，溫絡(luò)止痛。（考點(diǎn)）

方藥：參附湯合右歸丸加減。（考點(diǎn)）

例題解析

冠心病心絞痛氣陰兩虛證的治法是

A.益氣溫陽(yáng)，寧心安神

B.益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)

C.養(yǎng)心壯膽，安神定悸

D.養(yǎng)心滋腎，寧神復(fù)脈

E.益氣補(bǔ)血，寧心定悸

“正確答案”B

“答案解析”氣陰兩虛證的治法是益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。

心絞痛的疼痛典型部位，在

A.心尖區(qū)

B.心前區(qū)

C.胸骨體下段之胸骨后

D.胸骨體上中段之胸骨后

E.心窩部

“正確答案”D

“答案解析”疼痛典型部位在胸骨體上中段之胸骨后。

心絞痛發(fā)作時(shí)，首選的速效藥物是

A.普奈洛爾（心得安）

B.硝苯地平（心痛定）

C.硝酸異山梨醇（消心痛）

D.硝酸甘油

E.阿司匹林

“正確答案”D

“答案解析”首選的速效藥物是硝酸甘油。

治療冠心病心絞痛氣陰兩虛證，可采用的是

A.血府逐瘀湯與硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑

B.補(bǔ)陽(yáng)還五湯與硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、利尿劑

C.枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯與硝酸酯制劑、ACEI劑、鈣離子拮抗劑

D.生脈散合炙甘草湯與硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑

E.當(dāng)歸四逆湯合蘇合香丸與利尿劑、硝酸酯制劑、β受體阻滯劑

“正確答案”D

“答案解析”氣陰兩虛證可采用的是生脈散合炙甘草湯與硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑。

患者，男，70歲?；?a href="http://m.mississippidebtrecovery.com/jibing/guanxinbing/" target="_blank" title="冠心病" class="hotLink">冠心病多年，胸痛綿綿，心悸少寐，氣短乏力，五心煩熱，汗多口干，眩暈耳鳴，兩顴微紅，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。治療應(yīng)首選

A.生脈散

B.知柏地黃丸

C.保元湯

D.血府逐瘀湯

E.瓜蔞薤白半夏湯

“正確答案”A

“答案解析”辨證為氣陰兩虛證，答案選生脈散。

患者，男，54歲。常于安靜時(shí)突發(fā)胸骨后疼痛，每次約半小時(shí)，含硝酸甘油片不能緩解。心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。診斷為心絞痛，其類型是

A.穩(wěn)定型

B.變異型

C.臥位型

D.中間型