關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中的“中西醫(yī)集合內(nèi)科學(xué)”考點(diǎn)，相信大家都想了解，為幫助大家備考，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)專(zhuān)業(yè)師資“姜逸”老師帶大家一起學(xué)習(xí)！內(nèi)容如下：

心力衰竭、急性左心衰

心力衰竭

基本病因和誘因

（一）基本病因

1.原發(fā)性心肌損害

（1）缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭的最常見(jiàn)原因之一。

（2）心肌炎和心肌病：以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴(kuò)張型心肌病最常見(jiàn)。

（3）心肌代謝障礙性疾?。阂?a href="http://m.mississippidebtrecovery.com/jibing/tangniaobing/" target="_blank" title="糖尿病" class="hotLink">糖尿病心肌病最為常見(jiàn)醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)。

2.心臟負(fù)荷過(guò)重

（1）壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。

（2）容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重：見(jiàn)于以下兩種情況：①心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；②左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。

（二）誘因

有基礎(chǔ)心臟病的患者，其心力衰竭癥狀往往由一些增加心臟負(fù)荷的因素所誘發(fā)。常見(jiàn)誘發(fā)心力衰竭的原因有：

①感染：

呼吸道感染是最常見(jiàn)、最重要的誘因。感染性心內(nèi)膜炎作為心力衰竭的誘因也不少見(jiàn)，常因其發(fā)病隱襲而易漏診。

②心律失常。

③過(guò)度勞累與情緒激動(dòng)。

臨床分型

1.根據(jù)心力衰竭發(fā)生的緩急：分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。

2.根據(jù)心力衰竭的主要部位：分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。

3.根據(jù)心室舒縮功能障礙不同：分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。

4.根據(jù)心排血量的量：醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)分為低排血量性心力衰竭和高排血量性心力衰竭。

心力衰竭分期及心功能分級(jí)

NYHA分級(jí)是按誘發(fā)心力衰竭癥狀的活動(dòng)程度將心功能的受損狀況分為四級(jí)。醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)這一分級(jí)方案于1928年由美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）提出。

Ⅰ級(jí)：患者患有心臟病，但日常活動(dòng)量不受限制，一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅱ級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

Ⅲ級(jí)：心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述癥狀。

Ⅳ級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。

急性心力衰竭

急性心力衰竭（AHF）指急性的心臟病變引起心肌收縮力明顯降低，醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)或心室負(fù)荷急性加重而導(dǎo)致心排量顯著、急劇降低，體循環(huán)、肺循環(huán)壓力突然增高，導(dǎo)致組織灌注不足和/或急性體、肺循環(huán)淤血的臨床綜合征。

臨床上以急性左心衰竭最為常見(jiàn)，急性右心衰竭則較少見(jiàn)。

急性左心衰竭引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。

急性右心衰竭即急性肺源性心臟病，醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)引起以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。

本病屬中醫(yī)學(xué)“喘脫”、“心水”、“水腫”、“亡陽(yáng)”、“厥脫”等范疇。

3.心源性休克

（1）持續(xù)低血壓：收縮壓降至90mmHg以下，或高血壓患者收縮壓降低60mmHg，且持續(xù)30分鐘以上。

（2）組織低灌注狀態(tài) ①皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋。②心動(dòng)過(guò)速（HR＞110次/分）。③尿量顯著減少（＜20ml/h），甚至無(wú)尿。④意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)；收縮壓＜70mmHg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。

（3）血流動(dòng)力學(xué)障礙：PCWP≥18mmHg，心臟排血指數(shù)（CI）≤36.7ml/s·m2（≤2.2L/min·m2）。

（4）低氧血癥和代謝性酸中毒

診斷

急性心衰診斷

1.急性左心衰竭：常見(jiàn)臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心源性休克。BNP/NT-proBNP（腦利鈉肽）作為心衰的生物標(biāo)志物，對(duì)急性左心衰竭診斷和鑒別診斷有肯定價(jià)值，對(duì)患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估有一定的臨床價(jià)值。

2.急性右心衰竭：醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)主要常見(jiàn)病因?yàn)橛倚氖夜Ｋ篮图毙源髩K肺栓塞。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，可做出診斷。

急性左心衰分級(jí)

急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)

分級(jí)方法有以下幾種，Killip法適用于基礎(chǔ)病因?yàn)锳MI（急性心梗）的患者；Forrester法多用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的場(chǎng)合；臨床程度分級(jí)則可用于一般的門(mén)診和住院患者醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)。

記憶：有急性心梗的就要快（K）搶救，為Killip。

1.Killip法 ①Ⅰ級(jí)：無(wú)心衰；②Ⅱ級(jí)：有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血；③Ⅲ級(jí)：嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（超過(guò)肺野下1/2）；④IV級(jí)：心源性休克，低血壓（收縮壓90mmHg），紫紺，出汗，少尿。

2.Forrester法 可用于心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)其分級(jí)依據(jù)為血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)如PCWP、CI以及外周組織低灌注狀態(tài)，故適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。

急性心衰診斷和評(píng)估要點(diǎn)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)：急性心力衰竭診斷和治療指南，2010）

1.應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查做出急性心衰的診斷。

2.常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心源性休克。

3.BNP/NT-proBNP作為心衰的生物標(biāo)志物醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)，對(duì)急性左心衰竭診斷和鑒別診斷有肯定的價(jià)值，對(duì)患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估有一定的臨床價(jià)值。

4.急性左心衰竭病情嚴(yán)重程度分級(jí)有不同的方法。

5.急性右心衰竭主要常見(jiàn)病因?yàn)橛倚氖夜Ｋ篮图毙源髩K肺梗死醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)。臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，可以做出診斷。

西醫(yī)治療

（一）治療原則和治療目標(biāo)

1.治療原則：降低左房壓和（或）左室充盈壓；增加左室心搏量；減少循環(huán)血量；減少肺泡內(nèi)液體滲入，保證氣體交換。

2.治療目標(biāo)

（1）控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因：控制高血壓、控制感染；積極治療各種影響血流動(dòng)力學(xué)的心律失常；改善心肌缺血；有效控制血糖水平，并防止低血糖；糾正嚴(yán)重貧血。

（2）緩解各種嚴(yán)重癥狀：低氧血癥和呼吸困難（不同方式吸氧）；胸痛和焦慮（嗎啡）；呼吸道痙攣醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)（支氣管解痙藥物）；淤血癥狀（利尿劑）。

（3）穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：維持收縮壓90mmHg，糾正和防止低血壓，選擇血管擴(kuò)張藥物控制血壓過(guò)高。

（4）糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡。

（5）保護(hù)重要臟器如肺、腎、醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)肝和大腦，防止功能損害。

（6）降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。

（二）急性左心衰竭的一般處理

1.體位 靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。

2.四肢交換加壓 以降低前負(fù)荷，減輕肺淤血和肺水腫。

3.吸氧 應(yīng)盡早采用，低氧流量（1——2L/min）開(kāi)始。

4.做好救治的準(zhǔn)備工作 至少開(kāi)放2根靜脈通道，并保持通暢。

5.飲食 進(jìn)易消化食物，少量多餐。

6.出入量管理 肺淤血醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。

（三）急性左心衰竭的藥物治療

1.鎮(zhèn)靜劑：主要應(yīng)用嗎啡。2.5——5.0mg靜脈緩慢注射，亦可皮下或肌內(nèi)注射。

2.支氣管解痙劑：一般應(yīng)用氨茶堿靜脈推注。

3.利尿劑：作用于腎小管亨利襻的利尿劑（如呋塞米、托拉塞米、布美他尼）靜脈應(yīng)用應(yīng)列為首選醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)。

4.血管擴(kuò)張藥物：主要有硝酸酯類(lèi)、硝普鈉、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。

5.正性肌力藥物：①洋地黃類(lèi)；②多巴胺；③多巴酚丁胺。

（四）急性心衰處理要點(diǎn)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)：急性心力衰竭診斷和治療指南，2010）

1.確診后即應(yīng)采用規(guī)范的處理流程。先進(jìn)行初始治療醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)，繼以進(jìn)一步治療。

2.初始治療包括經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，靜脈給予嗎啡、襻利尿劑（如呋塞米）、毛花苷C、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。

3.初始治療仍不能緩解病情的嚴(yán)重患者應(yīng)做進(jìn)一步治療醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴(kuò)張藥和收縮血管藥。

4.病情嚴(yán)重或有血壓持續(xù)降低（＜90mmHg）甚至心源性休克者，醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法包括IABP、機(jī)械通氣支持、血液凈化、心室機(jī)械輔助裝置以及外科手術(shù)。

5.BNP/NT-proBNP的動(dòng)態(tài)測(cè)定有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，其水平在治療后仍高居不下者，提示預(yù)后差，需進(jìn)一步加強(qiáng)治療；治療后其水平降低且降幅＞30%，提示治療有效，預(yù)后較好。

6.要及時(shí)矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)。

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