治療藥物監(jiān)測(cè)：

一、血藥濃度與藥物療效的關(guān)系

1.藥物的劑量與療效因人而異

相同藥物給予常用劑量范圍內(nèi)的相同劑量，多數(shù)人可產(chǎn)生預(yù)期的療效，但有少數(shù)人不產(chǎn)生療效，甚至?xí)霈F(xiàn)毒性反應(yīng)。這種用藥后療效因人而異的反應(yīng)就是用藥個(gè)體差異。

2.血漿濃度與藥效密切相關(guān)

體液中的藥物治療作用的強(qiáng)弱與持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短，理論上取決于受體部位活性藥物的濃度。一般來說，藥物的體內(nèi)過程是從用藥部位吸收進(jìn)入血液循環(huán)，隨血液循環(huán)分布至病變部位，與受體作用而發(fā)揮藥理效應(yīng)。因此“受體部位”活性藥物的濃度應(yīng)當(dāng)是最能反映藥物療效的指標(biāo)。

藥物對(duì)不同種屬的動(dòng)物，雖然有效劑量差異很大，但產(chǎn)生相同藥理作用時(shí)的血藥濃度卻極為相近。隨著血藥濃度的變化，藥物的藥理作用及中毒癥狀也隨之發(fā)生相應(yīng)的變化。如水楊酸、苯妥英鈉在不同的血藥濃度可具有不同的作用和毒性反應(yīng)。因此認(rèn)為，將血藥濃度作為一個(gè)指標(biāo)來指導(dǎo)臨床用藥具有重要的意義。

二、影響血藥濃度的因素

1.生理因素——包括年齡、性別、體重、遺傳因素等。

2.病理因素——包括肝功能損害、腎功能損害、心臟疾病、胃腸疾病等。

3.藥物因素——包括制劑因素、藥物相互作用等。

三、治療藥物監(jiān)測(cè)的適用性

1.需要進(jìn)行藥物監(jiān)測(cè)的情況

TDM固然重要，但并非臨床應(yīng)用的所有藥物都有必要進(jìn)行TDM，對(duì)符合以下條件的情況有必要進(jìn)行TDM：

（1）治療指數(shù)低、安全范圍窄、毒副作用強(qiáng)的藥物

治療指數(shù)——半數(shù)致死量（LD50）/半數(shù)有效量（ED50）。如地高辛，治療濃度范圍為0.9-2.0ng/ml，而>2.4n/ml即為潛在中毒濃度醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)`搜集整理。再如茶堿，治療濃度范圍為成人及兒童10～20μ/ml，新生兒5-10μg/ml；潛在中毒濃度為成人及兒童>20μg/ml，新生兒>15μg/m10治療濃度范圍與潛在中毒濃度十分接近。血藥濃度稍高即可出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副作用。（▲茶堿）

（2）具有非線性藥動(dòng)學(xué)特征的藥物

如苯妥英鈉、茶堿等，當(dāng)劑量增加到一定程度時(shí)，稍有增加即可引起血藥濃度的很大變化。（▲苯妥英鈉、茶堿）

（3）藥物體內(nèi)過程個(gè)體差異大的藥物

某些藥物相同劑量進(jìn)入患者體內(nèi)個(gè)體差異較大，如三環(huán)類抗抑郁藥。此時(shí)需要通過監(jiān)測(cè)血藥濃度來獲得具體患者的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)，從而制訂個(gè)體化給藥方案。（▲三環(huán)抗抑郁：阿米替林、去甲替林、丙咪嗪）

（4）中毒或無效時(shí)均存在危險(xiǎn)的藥物

如用于器官移植手術(shù)后的抗排斥反應(yīng)藥物。如免疫抑制劑環(huán)孢素、他克莫司等劑量不足影響移植器官的存活；劑量過大會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)。（▲免疫抑制：環(huán)孢素、他克莫司）

（5）需要長(zhǎng)期使用某種藥物

一些慢性患者需要長(zhǎng)期使用某種藥物，可以引起藥物在體內(nèi)的蓄積，應(yīng)當(dāng)定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，以免發(fā)生蓄積中毒。一些藥物長(zhǎng)期使用可以產(chǎn)生耐藥性，還有一些藥物長(zhǎng)期使用可影響藥物代謝酶活性的改變，當(dāng)藥效發(fā)生不明原因的改變時(shí)也可以通過測(cè)定血藥濃度來判斷。（▲可能蓄積中毒、也可能耐藥）

（6）需要合并使用多種藥物

一些患者尤其是老年人，自身患有多種疾病，需要合并使用多種藥物治療，此時(shí)極易引起藥物的相互作用，因而需要對(duì)某些易發(fā)生毒副作用的藥物進(jìn)行TDM.（▲可能有藥物相互作用）

（7）采用非常規(guī)給藥方案的藥物

某些情況下醫(yī)師根據(jù)患者的病情可采用非常規(guī)的特殊給藥方案，如對(duì)于癌癥化療患者，有時(shí)可嘗試使用大劑量的化療藥，此時(shí)也需要密切注意患者的血藥濃度，以防發(fā)生嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。（▲針對(duì)腫瘤的大劑量化療藥）

（8）中毒表現(xiàn)和所治療疾病的癥狀很相似的藥物

如地高辛血藥濃度過高引起毒性反應(yīng)時(shí)也可表現(xiàn)為房顫，此時(shí)需要通過監(jiān)測(cè)血藥濃度來判斷此表現(xiàn)是由于用藥劑量不足還是藥物中毒，進(jìn)而增減用藥劑量。（▲地高辛：安全范圍窄、劑量不足和中毒表現(xiàn)相似）

（9）特殊人群用藥

如腎功能有損害的患者使用的藥物或其活性代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎臟排泄（如氨基糖苷類抗生素）時(shí)，由于藥物排泄障礙可造成體內(nèi)藥物濃度升高；再如肝功能有損害的患者使用在肝臟代謝的藥物（如茶堿）時(shí)，由于藥物代謝障礙也可造成體內(nèi)藥物濃度升高。（▲肝、腎功能受損人群）

2.需要進(jìn)行藥物監(jiān)測(cè)的藥品種類

教材大表，品種太多，想辦法記憶！

①抗癲癇藥：苯妥英鈉、卡馬西平、丙戊酸鈉；

②抗心力衰竭藥：強(qiáng)心苷類（地高辛、洋地黃毒苷）；

③抗心律失常藥：普奈洛爾、奎尼丁、胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因、美西律；

④鎮(zhèn)靜催眠藥：苯巴比妥、地西泮；

補(bǔ)充

⑤抗抑郁藥：阿米替林、去甲替林、丙咪嗪、去甲丙咪嗪（體內(nèi)過程個(gè)體差異大）；

⑥平喘藥：氨茶堿；

⑦氨基苷類抗生素：慶大霉素、妥布霉素等；

⑧抗腫瘤藥：甲氨喋呤；

⑨免疫抑制藥：環(huán)孢素、他克莫司；

⑩抗躁狂藥：碳酸鋰。

3.無需進(jìn)行TDM的情況

（1）血藥濃度與藥效無明顯相關(guān)，如某些細(xì)胞毒類抗腫瘤藥。

（2）尚無明確的血藥濃度治療范圍，如循證醫(yī)學(xué)資料不多的新藥。

（3）藥效可通過明確的臨床指標(biāo)指示的藥物，如抗高血壓藥、抗高血糖藥。

（4）藥物安全性高，如0TC藥。

（5）療程短的藥物，如臨時(shí)醫(yī)囑用藥。