授權醫(yī)師資格審核表

2014-10-31 14:29 　來源：醫(yī)學教育網　　打印 | 收藏 |

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授權醫(yī)師資格審核表：

姓名

性別

二寸照片
單位蓋章

出生年月

民族

畢業(yè)學校

學歷

身份證號碼

畢業(yè)證編號

專業(yè)

準考證號碼

成績

登記號（機構代表碼）

通迅地址：

郵政編碼聯系電話

申請授予醫(yī)師資格級別及類別：
申請人：年月日

單位意見
負責人公章
年月日

市級衛(wèi)生行政部門初審意見 省級衛(wèi)生行政部門意見

級別類別醫(yī)學|教育網搜集整理

類別醫(yī)師資格
證書編碼

負責人公章負責人公章

年月日年月日
　

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