國外藥學服務：

國內與國外臨床藥學服務影響因素研究比較

【摘要】從研究思路、研究方法、理論基礎和研究對象4個方面對國內、外臨床藥學服務影響因素的研究進行歸納、比較和分析。國內、外研究思路相似，但與國內研究比較，國外研究方法科學、理論充實、研究對象及樣本選擇合理，可為國內研究提供重要借鑒。

臨床藥學服務（pharmaceutical care，PC）的概念最初是由美國學者在20世紀90年代提出，明確其內涵為藥師直接、負責地向患者提供與用藥有關的服務，以達到改善患者生命質量的效果與目的。PC不同于傳統(tǒng)的藥品供應保障、處方調配的藥學服務，它要求藥師進入臨床，參與用藥決策，成為醫(yī)療團隊中的重要成員，能否順利開展并取得效果需要克服多種因素的影響醫(yī)學|教育網整理。以實證研究為手段，對影響醫(yī)療衛(wèi)生服務機構開展PC及其效果的因素進行識別、分析，并在此基礎上提出有針對性的策略，克服障礙性因素的阻礙，發(fā)揮動力因素的作用，能有效促進PC發(fā)揮作用。

筆者通過檢索數據庫收集近年來有關PC影響因素研究的國內外研究論文進行文獻研究，具體方法為：檢索中國期刊網2004年～2009年間相關期刊論文，關鍵詞為臨床藥學服務、藥學服務、影響因素、態(tài)度、認知、臨床藥師等；檢索Medline、Embase、Academic Search Premier、Blackwell、Elsevier、John Wiley等電子全文數據庫2004年～2009年間的相關論文，關鍵詞為pharmaceutical care、pharmacist、influencing factor、attitude等。共檢索到相關中文文獻12篇，英文文獻2l篇，對檢索到的文獻進行初步分析后，剔除僅進行定性探討而沒有實證分析內容的文獻，按研究思路、研究方法、理論基礎、研究對象加以歸納整理，對比分析國內外在該領域研究的異同點，試圖為我國未來相關研究提供參考。

1、研究思路比較：

國內外研究思路的相同點國內、外對PC影響因素的研究呈現出兩種相似的研究思路，一是直接對藥師、醫(yī)師等PC相關主體所感知的動力和阻力因素進行調查分析，另一種是先對PC相關主體的態(tài)度和行為進行調查，再定量分析影響其態(tài)度和行為的各種因素。

PC相關主體所感知的動力和阻力因素分析即通過設計調查問卷，以藥師、醫(yī)師等為對象，直接詢問其開展PC的各種動力和阻力因素，研究者將自己主觀判斷的各種影響因素在問卷中列出并設計成5點或7點Likert量表，每一因素對PC的影響程度被分為1點，要求被調查者根據自己的判斷進行評分。如葉樺等在上海地區(qū)的醫(yī)院藥師中進行了一次調查，將醫(yī)院開展藥學咨詢服務的各種影響因素作為客觀題目在問卷中列出，要求接受調查的藥師根據自己的判斷對這些因素的影響程度大小進行評分，對收回的問卷作描述性統(tǒng)計分析后，發(fā)現缺乏進修機會是最主要的外部障礙因素，業(yè)務水平不高是最主要的個人因素。葉樺等還將藥師開展PC工作的困難如藥師的知識與臨床實際存在差距、缺乏專業(yè)基礎知識和與醫(yī)師交流的時間、沒有法規(guī)制度保證、領導重視不夠、病區(qū)沒有固定的辦公場所等在問卷中列出，由上海醫(yī)院醫(yī)師進行評分，試圖從醫(yī)師角度識別開展PC的阻力因素。SCHWEIZER等將北愛爾蘭藥師向養(yǎng)老院提供藥物審核、特殊藥物治療監(jiān)測等PC服務的阻力因素在量表中列出，由被訪藥師進行評分，結果表明主要困難為藥師難以及時獲得全科醫(yī)師的處方、全科醫(yī)師與藥師之間缺乏交流與合作等；NGORSURACHES等將泰國藥師開展PC的障礙因素在量表中列出，由藥師進行評分，發(fā)現難以獲得患者病例資料、無法與其他醫(yī)務人員配合、缺少與患者交流機會、缺乏信心、缺乏治療學知識、臨床技能以及醫(yī)患溝通技能、缺少參與PC的主動性以及足夠的工作空間、時間和經濟報酬是開展PC的主要障礙。

PC相關主體態(tài)度和行為的影響因素分析即調查藥師、醫(yī)師和患者在PC活動中的態(tài)度和行為，識別影響其態(tài)度和行為的各種因素。研究者對相關主體開展或接受PC的態(tài)度和行為進行測量，以經過量化處理后的態(tài)度或行為為隨機變量或因變量，被調查者的人口學特征、工作環(huán)境、所在組織特征等為隨機變量或自變量進行相關分析或回歸分析。如張抗懷等對西安市普通消費者接受醫(yī)院PC的認同度進行了調查研究，在問卷中擬定了28條有關PC的題項，要求被調查者表明對這些服務的看法，用5點Likert量表測量，以28個題項的認同度得分之和與總項數的比值為每個被調查者的綜合認同度，用t檢驗和單因子變異數分析的方法確定消費者的性別、年齡、文化程度和職業(yè)等與認同度是否存在相關關系。0DEDINA等用5點Likert量表對美國社區(qū)藥師參與前列腺癌早期診斷的健康促進工作的態(tài)度進行了測量，用多元線性回歸分析驗證了藥師參與前列腺癌健康教育活動的意愿與藥師是否具有前列腺癌知識、藥房的類型和藥房技術員的特征顯著相關，藥師的知識缺陷是承擔預防和診斷前列腺癌的主要障礙；LATIF等研究了英國社會藥房開展藥物使用審核服務（medicines use review，MUR）的影響因素，通過問卷調查收集藥師和藥房的基本信息，包括藥師的年齡、性別、執(zhí)業(yè)年限、工作內容、每周工作時間、提供MUR的次數以及藥房的規(guī)模、是否具有專門的咨詢區(qū)域等，對數據進行相關分析后發(fā)現藥師提供的MUR的次數與藥師每周工作時問的長短、藥房是否擁有經認證的專門咨詢區(qū)域、藥師是否從事專職PC服務顯著相關。

國內外研究思路的不同點盡管國內外研究均采取了上述兩種典型的研究思路，但是從已有文獻的數量上來看，國內研究多采用第一種研究思路，而國外尤其是西方發(fā)達國家的近期研究多采用第二種研究思路。這反映出國際上目前此類研究的趨勢是運用相關分析或多元回歸分析等統(tǒng)計分析技術對影響藥師、醫(yī)師和患者等個體的態(tài)度與行為的各種因素進行定量識別與分析，這樣可以有效避免研究者的主觀判斷對研究結果產生的干擾，也使得此類研究更容易與行為學、心理學等管理科學的基礎理論相結合。

2、研究的方法學比較：

PC影響因素研究屬于管理科學的研究范疇，管理科學強調科學規(guī)范的研究方法，研究者應遵循“觀察現象-提出假說-實證驗證-科學結論”的方法學。

國內研究的方法有待改進，手段較為單調目前僅有少數的國內研究遵循了這種方法學，如方宇等首先通過文獻研究建立藥店PC影響因素的11項假設，以西安市藥店的執(zhí)業(yè)藥師為對象進行問卷調查，經數據分析驗證了行業(yè)發(fā)展、藥店自身與藥師狀況對藥店PC存在正向影響。國內研究的手段也顯得較為單調，多數研究僅以單一體為對象，缺乏對不同主體態(tài)度及觀點的比較研究，數據來源主要通過問卷調查獲得，較少采用定性訪談、獲取現存數據等管理學研究常用的手段。

國外研究講究科學規(guī)范的方法和多樣的手段大多數國外研究都遵循了科學規(guī)范的研究方法學，如藥物治療管理服務（medication therapy management services，MTMS）是由美國社會藥房提供的PC項目，主要服務內容為藥師審核患者病例資料和藥物治療方案，為患者提供合理用藥咨詢指導，其目的是幫助患有多種慢性疾病的社區(qū)老年患者樹立對疾病以及藥物治療的正確認識，發(fā)現并糾正潛在的藥物相關問題，提高藥物治療的依從性，優(yōu)化藥物治療的效果，降低藥費。ALKHATEEB等為研究醫(yī)師對待MTMS的態(tài)度及其影響因素，以美國西弗吉尼亞州的醫(yī)師為對象進行了調查。他們首先基于現有文獻提出如下假說，影響醫(yī)師支持開展MTMS的積極因素包括：醫(yī)師對待與藥師開展協(xié)作的態(tài)度、醫(yī)師因藥物治療問題與藥師接觸的頻率、醫(yī)師因藥師提出處方建議而與藥師接觸的頻率、醫(yī)師因更換處方中的藥品與藥師接觸的頻率、醫(yī)師所屬學術團體的類型、醫(yī)師的性別為女性和醫(yī)師所在機構為初級醫(yī)療保健機構；影響醫(yī)師支持開展MTMS的消極因素包括：醫(yī)師所開處方的數量、醫(yī)師所在執(zhí)業(yè)機構的規(guī)模和醫(yī)師的執(zhí)業(yè)年限。然后他們在問卷中設計5點Likert量表對醫(yī)師的態(tài)度進行測量，經數據收集，用線性回歸分析對上述假說進行驗證，發(fā)現可得到驗證的因素包括：醫(yī)師對待與藥師開展協(xié)作的態(tài)度、醫(yī)師因藥物治療問題與藥師接觸的頻率、醫(yī)師的執(zhí)業(yè)年限、醫(yī)師的性別為女性和醫(yī)師所在機構為初級醫(yī)療保健機構。

國外研究的問卷設計手段也比較豐富，如在問卷設計中引入情境式量表，由受訪者根據所述情境進行判斷回答，這樣可以將抽象的問題具體化，使問題更容易理解和判斷。SCHOMMER等分別在1995年、1998年、2001年和2004年對美國藥師和患者進行問卷調查，分析藥師和患者對藥師、醫(yī)師的藥療職責認同度的變化趨勢。他們提出藥師的職責是告知患者在醫(yī)師處方后如何正確使用藥品，即提供藥品風險管理的信息，醫(yī)師的職責是結合患者病情決定是否使用某一藥品，即提供藥品風險評估的信息。為驗證藥師和患者對藥師藥療職責的認知是否與假設一致，并分析影響其認知的因素，他們在問卷中設計了4種不同的情境，由受訪者判斷應該由誰向患者提供用藥建議，如正在使用抗凝處方藥的患者如同時使用含有阿司匹林的非處方藥，將會引發(fā)過度出血的風險，問卷的問題是應由藥師還是醫(yī)師向患者提供合理使用該藥品的信息？經過數據采集和分析，研究發(fā)現藥師逐漸認同自己的主要職責是向患者提供藥物風險管理信息和部分風險評估信息，但患者始終認為醫(yī)師才是藥品風險管理和風險評估的主要責任者，經logistic回歸分析，發(fā)現年齡越小的患者更容易接受藥師應承擔提供藥品風險管理信息的責任，接受過專業(yè)培訓的藥師更傾向于獨立或主要承擔提供藥品安全使用信息的責任。

有些研究設計采取了比較研究的方法，將題項完全一致的問卷分別發(fā)放給藥師和醫(yī)師，或藥師和患者進行填答，比較不同主體對待同一問題的態(tài)度差異，并定量分析影響態(tài)度的因素，如新西蘭學者BRYANT等將開展PC的障礙因素設計成27個題項并在5點Likert量表中列出，分別由全科醫(yī)師和社區(qū)藥師進行評分，比較每一問題分值大小是否具有顯著性差異，分析醫(yī)師和藥師對障礙因素在認知上的異同點。

定性研究和定量研究相結合亦是常見的方法，如BRADLEY等對影響英國社會藥房提供MUR服務的關鍵因素進行了研究，對303個初級保健服務機構進行問卷調查，對當地藥學委員會和社會藥房代表等43位相關者進行定性訪談，搜集了全國MUR的數據，回歸分析的結果表明連鎖藥房提供的MUR是獨立藥房的2倍，藥房的所有權類型是影響MUR服務開展的關鍵因素。定性訪談的結果認為難以獲得全科醫(yī)師的支持和社會藥房藥師與全科醫(yī)師之間缺少交流是開展MUR的主要障礙。

部分國外研究還以獲取現存數據為手段進行實證分析，如BROOKS等探究了市場競爭環(huán)境對PC的影響，他們首先提出假說：美國社會藥房提供MTMS服務的意愿主要受市場競爭狀況的影響，社會藥房數量越多，市場競爭激烈，藥房利潤越低，藥房經營者就越傾向采用提高PC水平的手段參與競爭。然后以提供MTMS的社會藥房的基本信息以及社會藥房在7個月內提供的藥物審查服務的記錄為數據，通過logistic回歸分析驗證了該假說，并提出為了提高MTMS服務的可及性，衛(wèi)生政策的制定應考慮市場競爭因素。

3、研究的理論基礎比較：

管理科學建立在數學、行為學和經濟學的基礎之上。不少國外研究引入了行為學、心理學和經濟學的理論作為研究設計的基礎，大大加強了研究設計的科學性和研究結論的可信性，而國內在這方面卻比較薄弱。

國內研究的理論基礎薄弱國內只有少數學者在這方面作了初步嘗試，如中國藥學會學術年會暨第八屆中國藥師周上，胡明等基于因子分析的臨床藥學發(fā)展影響因素研究一文報道其運用力場分析理論，分析和評估了影響PC實施的促進和限制力量，在問卷中列出在當前狀況下PC發(fā)展的動力因素和阻力因素，由46位專家對各力量的強弱進行評分，進而獲取有針對性的應對措施。

國外研究的理論基礎較為充實健康信念理論模式（health belief model，HBM）可用于解釋患者改變、維持健康的行為，設計健康干預策略。HBM將社會心理學與患者維護健康的行為相聯(lián)系，假設患者采取健康維護行為的前提是知覺到某種疾病或危險因素的威脅，并進一步認識到問題的嚴重性，已體會到采取健康維護行為的好處等。PINTO等基于HBM設計5點Likert量表，對美國佛羅里達州糖尿病患者參加社會藥房PC項目的意愿進行了測量，經logistic回歸分析，發(fā)現藥師提供的血糖監(jiān)測、接受PC可消除疾病對自己的威脅、PC的有益性等是影響糖尿病患者繼續(xù)參與PC項目的主要因素。BR0OKS等基于經濟學效用理論提出，消費者接受MTMS的期待利益可用效用函數Bi=B（H0，M，D，A，C，Y，I，R，PX，γ）+εi來表示，Bi是某MTMS項目成員的可期待利益，H0為成員健康狀況，M為成員所就診的醫(yī)師數，D為成員的人口學特征，A為成員所使用的藥品數，C為成員疾病狀況，Y表示成員所在藥房是否提供藥物審查服務，I為成員收入，R表示成員住址是否接近提供藥物審查服務的藥房，PX為其他商品或服務的價格，1為參數項，εi為隨機誤差項，假設消費者健康狀況越差，所患疾病越多，同時使用的藥品越多，就診的醫(yī)師越多以及住所地與提供MTMS的藥房越近，就越能感知到參加MTMS的好處，參加MTMS的概率就越高。基于上述假設，他們抽取了參加某MTMS項目成員的數據，進行l(wèi)ogistic回歸，驗證了年齡、性別、健康狀況、就診的醫(yī)師數、住址是否接近提供MTMS的藥房等因素是影響消費者接受MTMS的因素；態(tài)度、社會影響和自我效能模型（attitude. social influence. Self-efficacy，A.S.E.）可用來解釋人類行為的社會心理學影響因素。基于A.S.E.模型，ZARDAI‘N等提出假設，西班牙藥師開展PC的行為意向取決于3個因素，一是藥師是否具有積極的態(tài)度，即感受到開展PC將會帶來更多的好處；二是藥師所受到的社會影響，即注意到同行已接受這種新型職業(yè)活動；三是藥師的自我效能，即認為自己具有必要的知識和技能實施PC，自信不會遇到較大的困難。他們將藥師是否接受PC培訓、藥房是否實現計算機化、是否具有助理藥師、是否愿意開展PC等問題在問卷中列出，將藥師的態(tài)度、社會影響和自我效能設計成60個題項，用10點或5點Likert量表進行測試，對數據進行l(wèi)ogistic回歸分析，發(fā)現能解釋藥師開展PC行為意向的顯著性變量為已接受PC培訓、自我效能、具有助理藥師和積極的態(tài)度。

4、研究對象及樣本選擇比較：

國內、外研究雖均以PC的實施者（藥師、醫(yī)師等）和受益者（患者）等為主要研究對象，但不同的是兩者在研究對象及樣本選擇上存在差異。

國內研究的研究對象及樣本選擇亟待合理一線工作的醫(yī)院藥師是現在或將來從事PC的主體，他們對開展PC的影響因素的認知應最具有說服力，但是當前國內研究很少直接選擇醫(yī)院藥師作為研究樣本，且多數研究將研究對象集中在二級以上醫(yī)院的醫(yī)藥專業(yè)技術人員上，尚缺乏以基層醫(yī)療機構的藥師、全科醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)師為對象的實證研究，以社會藥房藥師作為研究對象的實證研究也不多見醫(yī)學|教育網整理。這與我國優(yōu)勢醫(yī)療衛(wèi)生資源多集中在城市的大型醫(yī)院有關，基層醫(yī)療機構的硬件設施和醫(yī)療技術力量薄弱，PC在基層醫(yī)療機構中的認知度較低，有關PC影響因素的調查研究多選擇大型醫(yī)院為現場進行。但是基層醫(yī)療機構不合理用藥的現象較之大型醫(yī)院更為嚴重，開展PC的緊迫性更強，如果此類研究只針對大型醫(yī)院的專業(yè)技術人員進行，將使得研究結論難以推廣到基層，研究價值受到限制。另外，部分國內研究的樣本選擇缺乏代表性，有些研究以三甲醫(yī)院的藥師和醫(yī)師為研究對象總體，但是其樣本選擇僅僅為某一家三甲醫(yī)院的全體藥師和醫(yī)師，所抽取的樣本很難代表總體。

國外研究的研究對象及樣本選擇較為合理發(fā)達國家的衛(wèi)生資源多分散在初級醫(yī)療衛(wèi)生服務機構中，社會成員大部分的衛(wèi)生服務需要可以在社區(qū)衛(wèi)生服務機構中得以滿足，PC也主要在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構中開展。因此，較多的國外研究以社會藥房藥師、社區(qū)全科醫(yī)師等初級保健組織的專業(yè)人員為研究對象。如MONTCOMERY等以瑞典社會藥房的處方調配員、藥師以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)師為對象，分別采用座談會和電話訪談對其參與PC的感受、經歷和觀點進行調查，試圖識別影響藥師開展PC的動力和阻力因素。國外研究的樣本選擇也具有較高的代表性，以藥師和醫(yī)師為研究對象總體的，研究者則選擇將某一地區(qū)甚至整個國家的全體藥師或醫(yī)師作為研究樣本，向其發(fā)出問卷，如前面提到的BRADLEY、ZARDAI‘N，或選擇對總體進行隨機抽樣，如前面提到的SCHWEIZER、NGORSURACHES、ALKHATEEB、SCHOMMER、BRYANT等。

5、展望：

綜上可以看出，雖然研究思路相似，但國內研究水平與國外相比差距較大，如要提高國內研究的水平，必須從多方面入手，力爭達到方法科學、理論扎實和研究對象和樣本選擇適當。應該看到的是，由于醫(yī)藥衛(wèi)生體制的差異，國內外PC發(fā)展水平相差較大，開展PC的主要醫(yī)療衛(wèi)生服務機構也有所不同，獲取數據的難易度不同更使得國內外研究在可行性上存在差異。因此，在借鑒國外研究經驗時，除應結合我國PC的發(fā)展現狀外，還應注意考察政策、文化等多方面的差異，做到科學借鑒，合理運用。筆者認為，目前國內在這一領域中的研究應加強相關理論支持，注意定性和定量兩種方法的結合，提高研究方法的科學性和規(guī)范性，充分結合國情提出研究假設，并積極利用現存數據進行實證分析，提高樣本選擇的合理性和代表性。