考試時間

姓  名

身份證號

現詳細居住地

聯系電話

一、參加考試前14天內本人（在后邊打勾）

①發(fā)熱、咳嗽、乏力等癥狀：有□無□

②國內中高風險地區(qū)旅居史：有□無□

③接觸新冠肺炎確診病例、無癥狀感染者或密切接觸者：有□無□

④是否有境外旅居史？有□無□

⑤是否離京？有□無□

二、是否為仍處于康復或隔離期的病例、無癥狀感染者或密接者？

是□否□

三、是否有考試當日7日內新冠肺炎病毒核酸檢測陰性結果證明？

是□否□

四、是否接種新冠肺炎疫苗？是□否□

有上述第一、二項情況的請簡單描述：

本人承諾：以上內容屬實，如有隱瞞、虛報、謊報的，本人承擔一切法律責任和相應后果。

承諾人（簽名）：