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抗菌藥物合理應(yīng)用——2021鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師輔導(dǎo)

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第二章  抗菌藥物合理應(yīng)用

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】

抗菌藥物是指對細(xì)菌有抑制或殺滅作用,主要用于防治細(xì)菌感染性疾病的一類藥物??咕幬锇椿瘜W(xué)結(jié)構(gòu)主要分為:

(1)β-內(nèi)酰胺類

1)青霉素類:如青霉素G、阿莫西林、氨芐西林、哌拉西林,用青霉素類抗菌藥物前必須詳細(xì)詢問有無青霉素類過敏史、其他藥物過敏史及過敏性疾病史,并先做青霉素皮試,皮試液濃度一般為500U/ml。一旦發(fā)生過敏性休克,應(yīng)立即皮下注射0.1%的腎上腺素0.5~1ml,臨床表現(xiàn)無改善者,3~5分鐘后重復(fù)1次,同時配合其他對癥搶救措施。

2)頭孢菌素類:根據(jù)抗菌譜、抗菌活性、對β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性以及腎毒性的不同,分為四代。第一代:頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢羥氨芐;第二代:頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢替安等。第三代:頭孢曲松、頭孢匹胺;第四代:頭孢匹羅。按照藥品說明書決定是否需要進(jìn)行藥物過敏試驗。對頭孢菌素過敏者及有青霉素過敏性休克或即刻反應(yīng)史者禁用本類藥品。

3)新型β內(nèi)酰胺類。

(2)氨基糖苷類:阿米卡星、鏈霉素、卡那霉素、慶大霉素等。該類藥物對肺炎鏈球菌、A組溶血性鏈球菌抗菌作用差,有明顯的耳、腎毒性,因此對常見的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用。由于其耳、腎毒性反應(yīng),也不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。腎功能減退患者,根據(jù)腎功能減退程度減量給藥,并進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測,調(diào)整給藥,實現(xiàn)個體化給藥。新生兒應(yīng)避免使用本類藥物,確有應(yīng)用指征時,應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測,根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整給藥方案。嬰幼兒、老年患者慎用該類藥物,如確有應(yīng)用指征,有條件亦應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測。妊娠期患者應(yīng)避免使用。哺乳期患者應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。本類藥物不宜與其他腎毒性、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類合用時增加腎毒性。

(3)四環(huán)素類:四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等。兒童禁用四環(huán)素。牙齒發(fā)育期患者(胚胎期至8歲)使用可產(chǎn)生牙齒著色及牙釉質(zhì)發(fā)育不良,故妊娠期和8歲以下患者不可使用。

(4)氯霉素類:由于骨髓抑制等嚴(yán)重不良反應(yīng),氯霉素的應(yīng)用減少。但氯霉素有良好組織體液穿透性,易透過血-腦、血-眼屏障,并對傷寒沙門菌、立克次體等細(xì)胞內(nèi)病原菌有效,仍有一定臨床應(yīng)用指征。

(5)大環(huán)內(nèi)酯類:紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等,對革蘭陽性菌、厭氧菌、支原體及衣原體等具抗菌活性。肝病患者和妊娠期患者不宜應(yīng)用紅霉素酯化物。

妊娠期有明確指征用克拉霉素時,應(yīng)權(quán)衡利弊,哺乳期服用克拉霉素期間應(yīng)暫停哺乳;注射用乳糖酸紅霉素使用時必須首先以注射用水完全溶解,加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中,藥物濃度不宜超過0.1%-0.5%,緩慢靜脈滴注。

(6)林可霉素類:林可霉素、克林霉素,對革蘭陽性菌及厭氧菌具良好抗菌活性,目前肺炎鏈球菌等細(xì)菌對其耐藥性高。

(7)糖肽類:萬古霉素、多黏菌素B,用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴(yán)重感染。

(8)磺胺類:磺胺嘧啶、復(fù)方磺胺甲惡唑,屬廣譜抗菌藥,對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌均有抗菌作用。但不宜用于A組溶血性鏈球菌所致扁桃體炎咽炎以及立克次體病、支原體感染。該藥物可引起腦性核黃疸,禁用于新生兒及2月齡以下嬰兒。妊娠期、哺乳期應(yīng)避免用本類藥物。用藥期間應(yīng)多飲水,維持充分尿量,以防結(jié)晶尿,必要時可服用堿化尿液的藥物。

(9)喹諾酮類:諾氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等。18歲以下未成年人、妊娠期及哺乳期避免應(yīng)用本類藥物。本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、意識改變、視力損害等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng),在腎功能減退或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者中易發(fā)生,因此本類藥物不宜用于有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者。腎功能減退者應(yīng)用本類藥物時,需根據(jù)腎功能減退程度減量用藥,以防發(fā)生藥物在體內(nèi)蓄積而引起的抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重不良反應(yīng)。本類藥物可能引起皮膚過敏、關(guān)節(jié)病變、肌腱炎、肌腱斷裂(包括各種給藥途徑,有的病例可發(fā)生在停藥后)等,并偶可引起心電圖QT間期延長等。

(10)硝基咪唑類:甲硝唑、替硝唑、奧硝唑。妊娠早期(3個月內(nèi))應(yīng)避免應(yīng)用。哺乳期用藥期間應(yīng)停止哺乳。硝基咪唑類可引起粒細(xì)胞減少及周圍神經(jīng)炎等,神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾患及血液病患者慎用。用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料,以免產(chǎn)生戒酒硫樣反應(yīng)。

抗菌藥物的藥代動力學(xué)(PK)與藥效動力學(xué)(PD)是綜合反映抗菌藥物、致病菌和人體之間的關(guān)系參數(shù)。按照抗菌藥物藥動學(xué)和藥效學(xué)特點,可將其分為時間依賴型和濃度依賴型。時間依賴型藥物的殺菌作用取決于血藥濃度大于最低抑菌濃度(MIC)的持續(xù)時間,與峰濃度關(guān)系小。青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素等屬于此類。以青霉素為例,應(yīng)該將每日總劑量平均分為3~4次給藥,最好間隔6小時給藥1次,使血漿和組織中藥物濃度盡可能長時間地維持在有效水平。如果一日給藥1次,即使單次劑量再大,如400~1200萬單位也無法達(dá)到治療效果,而且還可能引起青霉素腦病。濃度依賴型藥物的殺菌作用取決于藥物的峰濃度,與作用持續(xù)時間關(guān)系不大。氨基糖苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑?qū)儆诖祟?,其藥物峰濃度越高,殺菌活性就越強,且有抗生素后效?yīng)(即足量用藥后即使?jié)舛认陆档接行揭韵?,?xì)菌在若干小時內(nèi)依然處于被抑制狀態(tài))。如左氧氟沙星注射液無須一日給藥多次,將全日劑量(0.25~0.5g/d)一次靜脈滴注效果更好,耳和腎毒性也更低。

針對主要敏感菌的治療:

①溶血性鏈球菌(可引起皮膚化膿性炎癥、猩紅熱和風(fēng)濕熱等):首選青霉素或氨芐西林,次選頭孢唑林、頭孢呋辛或克林霉素。

②肺炎鏈球菌(可引起大葉性肺炎、支氣管炎

青霉素敏感株:首選青霉素,可選阿莫西林,氨芐西林。

青霉素不敏感株:宜選頭孢曲松,可選氟喹諾酮類。

肺炎鏈球菌和腦膜炎球菌所致的化膿性腦膜炎初始經(jīng)驗治療首選頭孢曲松。

③大腸埃希菌(常引起泌尿系感染)、肺炎克雷伯菌首選:

非產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶菌株:第二、三代頭孢或頭孢吡肟;

產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶菌株:哌拉西林他唑巴坦或頭孢哌酮舒巴坦。次選氟喹諾酮類或氨基糖苷類。

④銅綠假單胞菌(可引起醫(yī)院獲得性肺炎):首選頭孢他啶或頭孢吡肟,可聯(lián)合氨基糖苷類(如阿米卡星)或氟喹諾酮類(如左氧氟沙星)。

【進(jìn)階攻略】

此內(nèi)容常考,常見于病例題,需要重點掌握。

【易錯易混淆辨析】

抗菌藥物的分類及敏感菌的治療。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.下列藥物屬于第二代頭孢的是

A.頭孢氨芐

B.頭孢唑林

C.頭孢拉定

D.頭孢羥氨芐

E.頭孢克洛

2.關(guān)于喹諾酮類藥物哪項是不正確的

A.左氧氟沙星是喹諾酮類藥物

B.18歲以下未成年人避免應(yīng)用

C.可以引起抽搐、癲癇、意識改變、視力損害等

D.腎功能減退的患者不需要減量

E.可以引起皮膚過敏、關(guān)節(jié)病變、肌腱炎、肌腱斷裂等

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.E

【答案解析】第一代:頭孢氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定、頭孢羥氨芐;第二代:頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢替安等。ABCD選項都是第一代頭孢。

2.D

【答案解析】喹諾酮類藥物在腎功能減退患者應(yīng)用時,應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量用藥,以防發(fā)生藥物體內(nèi)蓄積。

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