鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2021年第31期更新啦，具體內(nèi)容醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下：

基本技能：

病史采集

病史采集是醫(yī)師通過(guò)對(duì)病人或其相關(guān)知情人員（如家屬和同事等）的系統(tǒng)詢問(wèn)而獲取病史資料的過(guò)程，是醫(yī)師診治疾病的第一步。病史資料的完整性、準(zhǔn)確性和可靠性對(duì)疾病的診斷和處理是極其重要的，它不僅可提示醫(yī)師體格檢查時(shí)的查體重點(diǎn)及為進(jìn)一步進(jìn)行輔助檢查提供線索，而且更重要的是在臨床工作中有一部分疾病僅通過(guò)病史采集即可基本確立診斷。

一、病史采集的內(nèi)容

（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問(wèn)診   內(nèi)容包括：

（1）發(fā)病可能的病因和誘因。

（2）根據(jù)主訴癥狀進(jìn)行縱向詢問(wèn)。

（3）有助于鑒別診斷的橫向詢問(wèn)，即伴隨癥狀詢問(wèn)。

2.診療經(jīng)過(guò)

（1）是否曾到醫(yī)院就診，做過(guò)哪些檢查。應(yīng)詢問(wèn)到醫(yī)院做過(guò)相關(guān)的檢查項(xiàng)目和可能的檢查結(jié)果。

(2)治療和用藥情況，療效如何。應(yīng)具體詢問(wèn)治療的方法和藥物，有無(wú)療效。

3.一般情況  發(fā)病以來(lái)精神、飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況，以便了解病人的一般情況。若現(xiàn)病史中已經(jīng)有關(guān)于飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況，則在此不必重復(fù)詢問(wèn)；若病人患病時(shí)間很短，甚至不超過(guò)1天，體重不會(huì)有變化者，可以免詢問(wèn)體重變化情況，若考慮與現(xiàn)疾病有關(guān)時(shí)，可詢問(wèn)近期體重變化情況。

(二)其他相關(guān)病史

1.有無(wú)藥物和/或食物過(guò)敏史。

2.與該病有關(guān)的其他病史  包括相關(guān)的既往病史、相關(guān)的個(gè)人史和家族史，若有既往病史，需詢問(wèn)該病的診療情況。女性必要時(shí)詢問(wèn)月經(jīng)、婚育史等。

【病史采集的技巧】

(一)條理性強(qiáng)，要抓住重點(diǎn)

病史采集過(guò)程組織合理，一定要以主訴癥狀為重點(diǎn)，先將其縱向問(wèn)深、問(wèn)透，然后再針對(duì)與鑒別診斷相關(guān)的陽(yáng)性或陰件癥狀(即伴隨癥狀)進(jìn)行橫向詢問(wèn)。如一位發(fā)熱的病人，應(yīng)以發(fā)熱為詢問(wèn)的口重點(diǎn)，詢問(wèn)發(fā)熱的可能誘因、起病緩急、病程的長(zhǎng)短、加重或緩解的因素，詢問(wèn)熱度和發(fā)熱的特點(diǎn)，以確定熱型，將發(fā)熱縱向問(wèn)深、問(wèn)透。然后再進(jìn)行有助于鑒別診斷的伴隨癥狀的橫向詢問(wèn)，如伴有寒戰(zhàn)，見(jiàn)于肺炎鏈球菌肺炎、敗血癥等；伴有腹痛，可見(jiàn)于急性細(xì)菌性痢疾、急性膽囊炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎等；伴尿痛、尿頻、尿急，見(jiàn)于尿路感染等。還有一些伴隨癥狀，不一一列舉。

（二）要緊密圍繞病情詢問(wèn)

在病史采集過(guò)程中，病人所談的內(nèi)容一定要緊密圖繞病情，以免離題太遠(yuǎn)，影響病史采集的效果。這里面有一個(gè)重要的問(wèn)題，就是醫(yī)患溝通的技巧問(wèn)題，這是能做到緊密圍繞病情詢問(wèn)的重要特征。

（三）運(yùn)用思維和判斷

在病史采集過(guò)程中，要不斷將采集到信息運(yùn)用思維和聯(lián)想，對(duì)資料加以分析、綜合和判斷，逐步形成對(duì)病人可能的診斷意見(jiàn)，即從“癥狀”上升至“疾病”，而不是單純筆錄的被動(dòng)過(guò)程。問(wèn)診過(guò)程一定要自始至終貫徹臨床思維分析的原則。

（四）病史采集語(yǔ)言要通俗易懂，避免使用復(fù)雜難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、暗示性語(yǔ)言和逼問(wèn)

在病史采集過(guò)程中，要有語(yǔ)言技巧，使問(wèn)診清晰明確，容易回答，并適當(dāng)停頓，給病人思考和提問(wèn)的時(shí)間。一定要用通俗易懂的語(yǔ)言，避免使用病人不易懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)生硬地詢問(wèn)，如“鼻竇炎”和“里急后重”等，因?yàn)檫@些術(shù)語(yǔ)即使是對(duì)文化程度較高的病人來(lái)說(shuō)，也難以理解，甚至被理解錯(cuò)誤，以致結(jié)果可能會(huì)帶來(lái)一個(gè)不準(zhǔn)確的病史資料，導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤。在病史采集過(guò)程中，還應(yīng)避免使用暗示性語(yǔ)言和逼問(wèn)，若使用暗示性語(yǔ)言和逼問(wèn)，這樣更會(huì)帶來(lái)一個(gè)不準(zhǔn)確的病史資料，導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤。

(五)注意病史采集過(guò)程中的態(tài)度

醫(yī)師必須對(duì)病人有高度的責(zé)任心和同情心，態(tài)度要和藹可親、耐心體貼，使用禮貌稱謂，注意保護(hù)隱私，在病史采集一開(kāi)始就主動(dòng)形成一種體貼入微及寬松和諧的氣氛，并建立醫(yī)患的信任關(guān)系，這對(duì)順利完成病史采集是非常重要的。病史采集結(jié)束時(shí)，應(yīng)禮貌地謝謝病人的合作，并告知其可能的注意事項(xiàng)。

上述病史采集的內(nèi)容和病史采集的技巧適用于所有癥狀、體征和疾病的問(wèn)診。

附件：鄉(xiāng)村全科助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2021年第31期

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