評估是護理程序的第一階段，護士通過與病人交談，觀察和護理體檢等方法，有系統(tǒng)有目的地收集資料，為護理活動提供可靠的依據。

1.收集資料的目的

①為做出正確的護理診斷提供依據。

②有利于對護理效果進行客觀評價。

③為護理措施提供依據，達到因人施護的目的。

④為護理科研積累資料。

2.資料的分類

①主觀資料：病人的主訴，基本上包括病人的經歷、感覺，以及他所看到、醫(yī)|學教育網搜集整理聽到和想到的對于健康狀況的主觀感覺。如：疼痛、胸悶、頭暈、脹痛、瘙癢、麻木、軟弱無力等。

②客觀資料：護士通過望、觸、叩、聽、嗅等方法或借助醫(yī)療儀器檢查而獲得有關病人的癥狀和體征，如生命征、面色紫紺、皮膚出血點等。

3.資料的來源

①護理對象是資料的主要來源。

②與病人有關人員如親屬、朋友、同事。

③其他醫(yī)務人員提供。

④護理對象的個人醫(yī)療文件。

⑤其他參考資料。

4.資料的內容

①病人的一般資料：如姓名、性別、年齡、職業(yè)等。

②目前健康狀況：主要病情、住院目的、入院方式及醫(yī)療診斷。

③過去健康狀況：如患病史、藥敏史、家族史等。

④生活狀況及自理程度：可按基本需要和各系統(tǒng)逐項了解。如飲食、排泄、休息或睡眠、清潔衛(wèi)生等。

⑤護理體檢：主要項目有身高、體重、生命征、意識、瞳孔、皮膚、口腔粘膜、四肢活動、營養(yǎng)狀況及重要臟器的陽性體征等。

⑥心理社會狀況：開朗或抑郁、多語或沉默；對疾病有無認識，對治療有無信心，對護理有什么要求；其他影響病人心理的因素，如家庭關系、經濟狀況等。

5.收集資料的方法

①觀察：是指護士使用視、聽、觸、嗅等知覺全面了解病人身體和心理狀態(tài)。

②護理體檢：是護理評估中收集客觀資料的方法之一。護士通過視、醫(yī)|學教育網搜集整理觸、叩、聽等方法，按照身體各系統(tǒng)順序對病人進行全面的體格檢查。

③交談：交談是人與人之間交換意見、觀點、情況或感情的過程。應安排合適的環(huán)境；說明交談的目的及需要的時間；引導病人抓住交談主題。

6.資料的組織和記錄

①收集的資料需及時記錄。

②記錄的主觀資料應盡量用病人的原話。

③客觀資料的記錄要應用醫(yī)學術語。