外科主治醫(yī)師：《答疑周刊》2015年第14期

問題索引：

一、【問題】胃、十二指腸潰瘍的手術(shù)主要方法及術(shù)后并發(fā)癥都有哪些？

二、【問題】急性闌尾炎的癥狀與體征有哪些？

具體解答：

一、【問題】胃、十二指腸潰瘍的手術(shù)主要方法及術(shù)后并發(fā)癥都有哪些？

【解答】1.手術(shù)方法

（1）胃大部切除術(shù)： 能夠治愈潰瘍是由于切除了整個胃竇部粘膜，消除了由于促胃液素引起的胃酸分泌；切除了大部胃體，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)大為減少，切除了潰瘍好發(fā)部位；切除了潰瘍本身。手術(shù)分為兩種：畢Ⅰ式，即胃大部切除術(shù)后，將胃殘端與十二指腸吻合，優(yōu)點是操作簡單，吻合后胃腸道接近于正常解剖生理，適用于胃潰瘍。畢Ⅱ式，將殘胃與近端空腸吻合，適用于各種情況的胃、十二指腸潰瘍。

（2）胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)：可消除了神經(jīng)性胃酸分泌，也可消除迷走神經(jīng)引起的促胃液素分泌，從而減少了體液性胃酸分泌。適用于治療十二指腸潰瘍。

1）迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：在食管裂孔水平切斷左、右二支腹迷走神經(jīng)干。

2）選擇性迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：將胃左迷走神經(jīng)分出肝支后、胃右迷走神經(jīng)分出腹腔支后切斷。需加胃引流手術(shù)。

3）高選擇性迷走神經(jīng)干切斷術(shù)：僅切斷胃近端支配胃體、胃底部壁細胞的迷走神經(jīng)，而保留胃竇部的迷走神經(jīng)。不需加胃引流手術(shù)，同時也保留了幽門括約肌功能。

2.術(shù)后并發(fā)癥

（1）胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥

1）術(shù)后胃出血：發(fā)生在術(shù)后24小時內(nèi)，為術(shù)中止血不徹底；術(shù)后4～6天，吻合口粘膜壞死脫落；術(shù)后10～20天，吻合口黏膜下膿腫腐蝕血管。

3）吻合口瘺：多發(fā)生在術(shù)后5～7天。

4）術(shù)后梗阻：輸入段梗阻，急性完全性梗阻時，嘔吐物不含膽汁；慢性不完全性梗阻時，嘔吐物含膽汁，無食物。吻合口梗阻時，多為胃排空障礙，禁忌再次手術(shù)。輸入段梗阻，嘔吐膽汁和食物。

5）傾倒綜合征和低血糖綜合征。

6）堿性反流性胃炎：三聯(lián)征，即劍突下持續(xù)燒灼痛、膽汁性嘔吐、體重減輕。

7）吻合口潰瘍：多見于空腸側(cè)。

8）營養(yǎng)性并發(fā)癥：營養(yǎng)不足、貧血腹瀉與脂肪瀉、骨病

9）殘胃癌：是指因良性病變施行胃大部切除術(shù)至少5年以后所發(fā)生的殘胃原發(fā)性癌。

（2）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥：胃潴留、吞咽困難、胃小彎壞死穿孔（見于高選迷切術(shù)后）。

一、【問題】急性闌尾炎的癥狀與體征有哪些？

【解答】1.癥狀

（1）腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（腹痛先于臍周圍和上腹部，開始不甚嚴重，數(shù)小時后轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，疼痛呈持續(xù)性加重，70%～80%急性闌尾炎具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點）。

（2）胃腸道反映：惡心、嘔吐、腹瀉、便秘常較早發(fā)生，但程度較輕；盆位闌尾炎時炎癥刺激直腸和膀胱，可引起里急后重和排尿疼痛癥狀；彌漫性腹膜炎時可致麻痹性腸梗阻。

（3）全身癥狀：早期有乏力、頭痛等。炎癥加重時可有出汗、口渴、脈動、發(fā)熱等全身感染中毒癥狀。腹膜炎時可出現(xiàn)畏寒、高熱。如發(fā)生門靜脈炎可出現(xiàn)黃疸。

2.體征

（1）壓痛：右下腹壓痛是闌尾炎常見的重要體征，壓痛點通常在麥氏點，可隨闌尾位置變異而改變，但壓痛點始終固定在一個位置上。腹膜刺激征：有腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等，常提示闌尾炎已發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔階段。

（2）Rovsing征（結(jié)腸充氣試驗）：用一手壓住左下腹部降結(jié)腸部，另一手反復壓迫近側(cè)結(jié)腸，引起右下腹部痛感者為陽性；可以間接證實闌尾炎的存在。

（3）腰大肌實驗：陽性提示闌尾位置偏后，炎癥波及腰大肌。

（4）閉孔內(nèi)肌試驗：陽性提示闌尾位置較低，炎癥波及閉孔內(nèi)肌。

（5）直腸指診（闌尾位于盆腔或炎癥已波及盆腔，直腸右前壁有觸痛，如有直腸膀胱隱窩處積膿，直腸前壁不僅有觸痛且有飽滿感或波動感）。

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