十二指腸潰瘍并發(fā)癥——小兒外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料
十二指腸潰瘍并發(fā)癥是小兒外科主治醫(yī)師考試中比較重要的一個知識點，下面是小兒外科主治醫(yī)師考試關(guān)于十二指腸潰瘍并發(fā)癥的輔導(dǎo)資料，請參考：
（一）急性穿孔
1）臨床表現(xiàn)：（90%的十二指腸潰瘍發(fā)生在球部前壁，60%的胃潰瘍穿孔發(fā)生在小彎）
�、偌韧罚憾嘤休^長的潰瘍病史，穿孔前常有潰瘍癥狀加重。
�、谡T因：暴食、進(jìn)刺激性食物、情緒激動、過度疲勞等。
�、郯Y狀：突發(fā)上腹劇烈疼痛，迅速擴散至全腹。有時，消化液沿結(jié)腸旁溝流向右下腹，引起右下腹疼痛。常伴有惡心、嘔吐。
2）體征：全腹壓痛和反跳痛，以上腹為著，肌緊醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理張十分明顯，可呈木板樣強直；肝濁音界縮小或消失；腸鳴音消失。
3）輔檢：腹部立位X線檢查：發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。
4）診斷：
根據(jù)既往有潰瘍病史和本次發(fā)病的臨床表現(xiàn)，尤其是肝濁音界縮小或消失，X線檢查有膈下游離氣體，即可診斷。
5）治療原則
�。�1）非手術(shù)治療：
適應(yīng)癥：
①空腹穿孔：癥狀輕、一般情況好
②穿孔超過24小時：腹膜炎已局限
�、鄞┛滓逊忾]：經(jīng)造影檢查證實
處理
�、俨捎梦改c減壓、補液和全身給予抗生素治療。
�、谥委�6～8小時后，病情不見好轉(zhuǎn)，或反而加重，則應(yīng)及時改為手術(shù)治療。
（2）手術(shù)治療：
適應(yīng)癥：飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔和伴有幽門梗阻、大出血、惡變等并發(fā)癥者。
手術(shù)方式:
�、賳渭冃詽冃扪a
�、趶氐仔詽兪中g(shù):胃大部切除術(shù)
單純穿孔縫合術(shù)指征：
�、俅┛讜r間超出8小時，腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴(yán)重，有大量膿性滲出物。
②以往無潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療，無出血、梗阻并發(fā)癥，特別是十二指腸潰瘍病人。
�、塾衅渌到y(tǒng)器質(zhì)性疾病不能耐受急診徹底性潰瘍手術(shù)。
徹底性潰瘍手術(shù)
①病人情況良好，穿孔在8小時內(nèi)或超過8小時，腹腔污染不嚴(yán)重。
�、诼詽儾�，特別是胃潰瘍病人，曾行內(nèi)科治療，或治療期間穿孔。
�、凼改c潰瘍修補術(shù)后再穿孔，有幽門梗阻或出血史者。
（二）潰瘍病大出血
重要的概念：大出血
大出血：每分鐘出血量超過1ml且速度較快
1.臨床表現(xiàn)：
①急性大嘔血或黑便，多數(shù)病人僅有柏油樣黑便。便血時病人感乏力、身軟、雙眼發(fā)黑、心慌，甚至?xí)炟省?
②失血短期內(nèi)超過400ml時，可出現(xiàn)面色蒼白、口渴、脈快有力、血壓正常或偏高的循環(huán)代償現(xiàn)象。
�、凼а砍^800ml時，可出現(xiàn)明顯休克表現(xiàn)。腹部檢查無明顯體征。
�、苎�(xì)胞比容在30%以下，表明出血量超過1000ml。
2.鑒別診斷
�、匍T脈高壓癥出血：多有肝炎或血吸蟲病史，或以往經(jīng)x線檢查證實有食管靜脈曲張。出血兇猛，以嘔血為主，一次可達(dá)500～1000ml，常引起休克，并可在短期內(nèi)反復(fù)嘔血。
�、趹�(yīng)激性潰瘍出血：病人多有酗酒、服用阿司匹林、消炎痛或類固醇激素等藥物史，或發(fā)生在接受大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷、患有危重疾病的病人。病人既往多無潰瘍病史，而突然發(fā)生上消化道大出血或穿孔，多呈間歇性。
�、勰懙莱鲅褐饕筛蝺�(nèi)局限性感染、肝腫瘤、肝外傷引起。在臨床上表現(xiàn)為突發(fā)上腹或劍突下疼痛，隨后出現(xiàn)嘔血或便血，以便血為主，出血量較少。病人還可有寒戰(zhàn)、高熱、黃疸。發(fā)作常呈周期性，間隔期一般為l～2周。
④胃癌出血：癌組織侵蝕血管可引起大出血。出血量一般不超過500ml，較少引起休克。
胃十二指腸潰瘍出血急診手術(shù)指征：
�、俪鲅俣瓤欤唐趦�(nèi)發(fā)生休克，或短時間內(nèi)（6-8小時）需輸入較大量的血液（大于800ml）方能維持血壓和血細(xì)胞比容者。
�、谀挲g在60歲以上伴動脈硬化癥者自行止血機會較小，對再出血耐受性差，應(yīng)積極手術(shù)。
③近期發(fā)生過類似的大出血或合并穿孔或幽門梗阻。
�、苷谶M(jìn)行藥物治療的胃十二指腸潰瘍病人發(fā)生大出血，表明潰瘍侵蝕性大，非手術(shù)治療難以止血。
�、堇w維胃鏡發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血，或潰瘍底部血管顯露再出血危險很大（>50%）。
胃十二指腸潰瘍出血
兩點注意：
�、偌痹\手術(shù)應(yīng)爭取出血48小時內(nèi)進(jìn)行，反復(fù)止血無效，拖延時間越長危險越大。
�、谖笣冚^十二指腸潰瘍再出血機會高3倍，應(yīng)爭取盡早手術(shù)。
（三）瘢痕性幽門梗阻
1.臨床表現(xiàn)
突出的癥狀:陣發(fā)性嘔吐，常定時發(fā)生在晚間或下午，嘔吐量大（2000ml），嘔吐物多為宿食，腐臭,不含膽汁。
腹部檢查：上腹部隆起，有時有胃蠕動波，可聞?wù)袼簟?
X線鋇餐檢查：24小時仍有鋇劑存留。
梗阻嚴(yán)重的病人，可有營養(yǎng)不良、消瘦、脫水及低醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理氯低鉀性堿中毒。
2.診斷 根據(jù)長期潰瘍病史和典型的胃潴留嘔吐征，結(jié)合鋇餐檢查，診斷不難。
3.治療：瘢痕性幽門梗阻是外科手術(shù)的絕對適應(yīng)證。
術(shù)前2～3天行胃腸減壓，并每日用溫鹽水洗胃，以減輕胃組織水腫，避免愈合不良。
手術(shù)多采用胃大部切除術(shù)；
對胃酸低、全身情況差的老年病人，以做胃空腸吻合術(shù)加迷走神經(jīng)切斷術(shù)為宜。
