急性白血病——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)資料

　　白血病是一類造血干細(xì)胞的克隆性疾病。其克隆中的白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增殖聚集，并可浸潤全身器官和組織，而正常造血受抑制。根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，將白血病分為急性白血病和慢性白血病。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　起病急緩不一，急者常以高熱、感染、出血為主要表現(xiàn)，緩慢者以貧血、皮膚紫癜、拔牙后出血起病。

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　　常為首發(fā)表現(xiàn)，進(jìn)行性加重。

　　（二）發(fā)熱

　　白血病本身雖然可以發(fā)熱，但是較高發(fā)熱往往提示有繼發(fā)感染。

　�。ㄈ�）出血

　　可發(fā)生于全身各部，M3易并發(fā)DIC而出現(xiàn)全身廣泛性出血。顱內(nèi)出血是常見死亡原因。

　　（四）器官和組織侵潤的表現(xiàn)

　　1.淋巴結(jié)和肝脾腫大多見于ALL。

　　2.骨和關(guān)節(jié)疼痛和壓痛，常有胸骨中下段壓痛。

　　3.粒細(xì)胞肉瘤（綠色瘤）常見于粒細(xì)胞白血病。

　　4.齒齦和皮膚浸潤以M4和M5多見。

　　5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNS-L）多見于ALL，常為髓外復(fù)發(fā)的主要根源。

　　6.睪丸浸潤多見于ALL，為僅次于CNS-L的髓外復(fù)發(fā)根源。

　　圖1-2 急性單核細(xì)胞白血病患者的牙齦腫脹和外周血象中的原始單核細(xì)胞

　　二、血象和骨髓象特征

　　（一）血象

　　白細(xì)胞可升高、正�；蚪档�。超過100×10⁹/L，稱為高白細(xì)胞性白血�。挥械陌准�(xì)胞計(jì)數(shù)正�；驕p少，低者可低于1.0×10⁹/L，稱為白細(xì)胞不增多性白血病。外周血分類幼稚細(xì)胞增多。常伴有不同程度的正常細(xì)胞性貧血和血小板減少。

　�。ǘ�）骨髓象

　　骨髓增生活躍或極度活躍，原始細(xì)胞≥30%，可出現(xiàn)裂孔現(xiàn)象。少數(shù)病人呈低增生性白血病。白血病性原始細(xì)胞常有形態(tài)異常，Auer小體見于ANLL。

　　急性淋巴細(xì)胞白血病以原始和幼稚淋巴細(xì)胞為主。伴有形態(tài)異常，如細(xì)胞核形態(tài)不規(guī)則，可有凹陷、折疊、切跡及裂痕，核染色質(zhì)呈泥漿狀或咖啡色顆粒狀，核仁大，胞質(zhì)內(nèi)有空泡，這醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理類細(xì)胞稱為副原始淋巴細(xì)胞或Rieder細(xì)胞，成熟淋巴細(xì)胞較少見。退化細(xì)胞明顯增加，藍(lán)細(xì)胞（涂抹細(xì)胞）多見，這是急淋的特征之一。

　　急性非淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞大小不一，一般直徑為15-30m，外形常呈橢圓形或不規(guī)則。胞核略小，常偏向一側(cè)，有的可見雙核，核染色質(zhì)疏松，有明顯核仁1-3個(gè)，有的被顆粒遮蓋而不清楚。胞質(zhì)豐富，染藍(lán)色 或灰色，含多量大小不等的嗜苯胺藍(lán)顆粒，紫紅色而密集，多分布于胞質(zhì)的一端、核周圍或遮蓋胞核。有的胞質(zhì)可分為內(nèi)外兩層，于細(xì)胞邊緣部位的外胞質(zhì)層顆粒稀少或無顆粒。有的胞質(zhì)含短而粗的Auer小體，幾條、十幾條或幾十條，可呈束狀交叉排列，酷似柴捆樣，稱為“柴捆細(xì)胞”，是急非淋的特點(diǎn)。

　　三、FAB和MICM分類及診斷要點(diǎn)

　　（一）FAB分型

　　1.ALL分為三個(gè)亞型

　�。�1）L1型：以小細(xì)胞為主，大小一致。

　　（2）L2型：以大細(xì)胞為主，大小不一。

　�。�3）L3型：以大細(xì)胞為主，大小均一，胞漿內(nèi)有許多空泡。

　　2.ANLL分為八個(gè)亞型

　�。�1）M0（急性髓細(xì)胞白血病微分化型）：光鏡下類似L2細(xì)胞，MPO（＋），CD33或CDl3等髓系標(biāo)志可呈陽性，有時(shí)CD7、TdT可陽性。

　�。�2）M1（急性粒細(xì)胞白血病未分化型）：骨髓中原始粒細(xì)胞占骨髓非幼紅細(xì)胞的90%以上，至少3%細(xì)胞MPO（＋）。

　　（3）M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型）：骨髓中原始粒細(xì)胞占非幼紅細(xì)胞的30%～89%，單核細(xì)胞＜20%，其他粒細(xì)胞＞10%。

　　（4）M3（急性早幼粒細(xì)胞白血�。�：骨髓中以多顆粒的早幼粒細(xì)胞為主，≥30%。

　�。�5）M4（急性粒-單核細(xì)胞白血病）：骨髓原始細(xì)胞在非紅系細(xì)胞中＞30%，各階段粒細(xì)胞占30%～80%，單核細(xì)胞＞20%。

　　（6）M5（急性單核細(xì)胞白血�。�：骨髓中各階段單核細(xì)胞在非紅系細(xì)胞中≥80%，原單≥80%為M5a.,＜80%為M5b。

　�。�7）M6（急性紅白血�。�：骨髓中非紅系細(xì)胞中原始細(xì)胞≥30%，幼紅細(xì)胞≥50%。

　　（8）M7（急性巨核細(xì)胞白血�。�：骨髓中原巨核細(xì)醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理胞≥30%。

　�。ǘ�）MICM分型

　　細(xì)胞形態(tài)學(xué)（M）、免疫學(xué)（I）、細(xì)胞遺傳學(xué)（C）、分子遺傳學(xué)（M）相結(jié)合的分型。

　　1.M，即FAB分型。

　　2.根據(jù)白血病細(xì)胞表面免疫學(xué)標(biāo)志進(jìn)行的分型

　　B-ALL：c/m CD22、CDl9、HLA-DR；

　　T-ALL：c/m CD3、CD7；

　　ANLL：MP0、CDl3、CD33、HLA-DR。

　　3.C，白血病常伴有染色體改變醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理。

　　4.M，染色體改變引起基因特異變化。

　　四、細(xì)胞化學(xué)染色在分型中的意義

　�。ㄒ唬┻^氧化物酶（POX）

　　AML（＋～＋＋＋），ALL（－），急性單核細(xì)胞白血病（－～＋）。

　　（二）糖原（PAS）反應(yīng)

　　AML（一）或（＋），彌漫性淡紅色；ALL（＋）成塊狀或顆粒狀，急性單核細(xì)胞白血病（－）或（＋），彌漫性淡紅色或顆粒狀。

　�。ㄈ�）非特異性酯醣（NSE）

　　AML（－）或（＋），不被NAF抑制；ALL（－）。急性單核細(xì)胞白血病（＋），被NAF抑制。

　�。ㄋ模┲行粤＜�(xì)胞堿性磷酸酶

　　AML減少或（－）；ALL增加；急性單核細(xì)胞白血病正常或增加。

　　表1 四種常見類型白血病的細(xì)胞特殊染色結(jié)果

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　　細(xì)胞學(xué)特征　　　　L1　　　　　　L2　　　　　　　L3

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　　細(xì)胞大小　　　小細(xì)胞為主，　大細(xì)胞為主，　　大細(xì)胞為主，

　　　　　　　　　大小較一致　　大小不一致　　　大小較一致

　　核染色質(zhì)　　　較粗，結(jié)構(gòu)　　較疏松，結(jié)　　　細(xì)點(diǎn)狀，均勻

　　　　　　　　　較一致　　　　構(gòu)較不一致             -

　　核形　　　　　規(guī)則，偶有　　不規(guī)則，凹　　　較規(guī)則

　　　　　　　　　凹陷或折疊　　陷或折疊                -

　　核仁　　　　　小而不清楚　　清楚，1個(gè)或　　 明顯，1個(gè)或多個(gè)

　　　　　　　　　少或不見　　　多個(gè)　　　　　　呈小泡狀

　　胞質(zhì)量　　　　　少　　　　　不定，常較多　　較多

　　胞質(zhì)嗜堿性　　輕或中度　　　不定，有些細(xì)　　深藍(lán)
　　　　　　　　　-　　　　　　　-　　　　　　　胞深染
　　胞質(zhì)空泡　　　不定　　　　　不定　　　　　　常明顯，蜂窩狀
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　　α-NAE: α-醋酸萘酚酯酶染色， AS-D NAE：醋酸AS-D萘酚酯酶染色，α-NBE：α-丁酸萘酚酯酶染色

　　五、治療原則

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　　防治感染、糾正貧血、控制出血、防治高尿酸血癥腎病、維持營養(yǎng)。

　�。ǘ�）化療

　　早期、聯(lián)合、足量、分階段（誘導(dǎo)緩解、鞏固強(qiáng)化、維持治療）。

　　完全緩解（CR）指白血病癥狀、體征消失，血象和骨髓象基本正常。其標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨髓象：原始細(xì)胞+早幼粒細(xì)胞≤5%，紅系、巨核正常。（2）血象：Hb≥100g/L（男），或≥90g/L（女和兒童），WBC正常，中性粒細(xì)胞絕對值≥l.5×10⁹/L，BPC≥100×10⁹/L，外周血白細(xì)胞分類中無白血病細(xì)胞。（3）相關(guān)的癥狀及體征消失。PR為1～2項(xiàng)未達(dá)標(biāo)，NR為三項(xiàng)均未達(dá)標(biāo)。

　　六、常用化療方案

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　　VP（長春新堿、潑尼松），兒童緩解率80%～90%，成人50%。成人常用VDP（VP＋柔紅霉素）或VDLP（VDP＋左旋門冬酰胺酶）。

　�。ǘ�）ANLL

　　標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)緩解方案為DA（柔紅霉素＋阿糖胞苷），此外還有HA（三尖杉酯堿＋阿糖胞苷）。M3（APL）使用全反式維甲酸和／或砷劑治療。

　　七、CNS-L防治

　　大劑量甲氨蝶呤化療，甲氨蝶呤鞘內(nèi)注射。此外可用顱腦脊髓放射治療。

　　八、骨髓移植指征

　　異基因骨髓移植適應(yīng)證為：第一次完全緩解期，有HLA相合供者的成人ALL，高危型兒童ALL，除M3之外的ANLL。病人年齡50歲以下。如無合適供髓者可選擇自體骨髓移植或自體外周血干細(xì)胞移植。