支氣管哮喘——職業(yè)病主治醫(yī)師考試輔導資料

　　一、臨床表現(xiàn)

　�。ㄒ唬┌Y狀

　　發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，發(fā)作性胸悶、氣短或咳嗽。有些青少年表現(xiàn)為運動后出現(xiàn)胸悶和呼吸困難（運動性哮喘）。部分患者以咳嗽為主要表現(xiàn)（咳嗽變異性哮喘）。

　　（二）體征

　　發(fā)作時可見胸部過度充氣，以呼氣相為主的廣泛哮鳴音，呼氣相延長。嚴重哮喘可出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹反常運動、發(fā)紺，呼吸音顯著減弱（寂靜肺）。哮喘重度醫(yī).學教育網(wǎng)搜集整理發(fā)作時，支氣管高度痙攣或痰栓阻塞，氣流減少，呼吸音降低或哮鳴音不明顯，而氣急不見緩解，是病情嚴重的標志。發(fā)作間期可無異常體征。

　　二、實驗室和其他檢查

　�。ㄒ唬┭�液檢查

　　可有嗜酸性粒細胞增高。

　　（二）呼吸功能檢查

　　發(fā)作時表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙：FEV1/FVC、FEV1、PEF（峰流速）等下降。可有用力肺活量下降、殘氣量增加，肺總量正常。支氣管舒張試驗陽性（常用藥物是：沙丁胺醇、特布他林、異丙托溴胺）有診斷意義。發(fā)作間期肺功能正常的患者可表現(xiàn)為激發(fā)試驗陽性（乙酰甲膽堿、組胺或運動）。

　�。ㄈ�）動脈血氣

　　發(fā)作時可有PaO₂降低、PaCO₂下降、表現(xiàn)為呼吸性堿中毒。當出現(xiàn)呼吸肌疲勞時，PaCO₂逐漸恢復至正常水平，當病情進一步惡化時Pa02繼續(xù)降低、而PaCO₂逐漸升高，出現(xiàn)呼吸性酸中毒。嚴重缺氧可引起代謝性酸中毒。

　�。ㄋ模┬夭縓線檢查

　　發(fā)作時兩肺透亮度增加，膈肌低平，呈充氣過度。緩解期多無明顯異常。注意有無感染、肺不張、氣胸、縱隔氣腫等。

　�。ㄎ澹┨禺愋宰儜�原檢測

　　皮膚過敏原試驗和血清特異性IgE檢查，可證實患者的變態(tài)反應狀態(tài)，了解誘發(fā)哮喘的過敏原和種類。

　　三、診斷

　�。ㄒ唬┰\斷依據(jù)

　　1.反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多有誘因。

　　2.發(fā)作時散在或雙肺彌漫性哮鳴音，以呼氣相為主，呼氣相延長。

　　3.治療后癥狀可緩解或自行緩解。

　　4.癥狀不典型者至少應有以下一項陽性

　　（1）支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性: FEV1下降≥20%。支氣管激發(fā)試驗是用以測定氣道反應性，可對氣道反應性增高的程度作出定量判斷。

　�。�2）支氣管舒張試驗陽性（經(jīng)吸入β2腎上腺素受體激動劑后，F(xiàn)EV1增加≥15%，且FEV1增加絕對值≥200ml）。

　�。�3）PEF（峰流速）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。

　　5.除外其他疾病。

　　（二）分期

　　根據(jù)臨床表現(xiàn)可將哮喘可分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期和臨床緩解期。

　　急性發(fā)作期是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重。常有呼吸困難。以呼氣流量降低為其特征。

　　慢性持續(xù)期是指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀。

　　臨床緩解期系指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。

　�。ㄈ�）病情評價

　　1.急性發(fā)作期根據(jù)患者的臨床癥狀（呼吸困難、體位、精神狀態(tài)等）、體格檢查（呼吸頻率、有無輔助呼吸肌活動或三凹征、哮鳴音、奇脈、心率等）以及血氣分析的結(jié)果可分為輕度、中度、重度、危重。

　　2.哮喘控制水平分級是目前建議的日常哮喘管理的主要嚴重程度分級指標。

　　四、鑒別診斷

　　包括：COPD等阻塞性肺疾病、嗜酸粒細胞性支氣管炎、過度通氣綜合征、上氣道阻塞和異物吸入、聲帶功能紊亂、非阻塞性肺病（如彌漫性肺實質(zhì)疾�。┘胺呛粑�系統(tǒng)疾�。ㄈ缱笮乃ソ�、慢性鼻竇炎、胃食管反流病等）。

　�。ㄒ唬┬脑葱韵�喘

　　見于左心衰竭，多有心臟病史和相應的體征�？确奂t色泡沫痰，雙肺可聞及廣泛的哮鳴音，可有濕性啰音。心界擴大，可有奔馬律。X線胸片可見心臟增大，肺淤血表現(xiàn)。難以鑒別時，可吸入β2腎上腺素受體激動劑或靜脈注射氨茶堿，忌用腎上腺素或嗎啡。

　�。ǘ�）COPD

　　多見于中老年人，有慢性咳嗽史。部分患者喘息常年存在，可間斷加重，可有肺氣腫征和濕性啰音�？珊喜⑾�喘。

　　（三）支氣管肺癌

　　中央型肺癌阻塞大氣道可出現(xiàn)進行性加重的呼吸困難和喘鳴，常無誘因，可有咯血。X線胸片、CT、纖支鏡等可明確診斷。早期進行肺功能檢查可發(fā)現(xiàn)大氣道狹窄的特征性表現(xiàn)，可早期出現(xiàn)三凹征。

　　（四）變態(tài)反應性肺漫潤

　　見于嗜酸性粒細胞肺浸潤癥（PIE）、過敏性肺炎（HP，外源性過敏性肺泡炎）等。致病原為寄生蟲、原蟲、花粉、化學藥品、職業(yè)粉塵等，多有接觸史，癥狀或輕或重，可有發(fā)熱。部分PIE患者可有哮喘的臨床表現(xiàn)（ABPA、CSS等）。X線胸片可見多發(fā)性淡片狀浸潤陰影，外周多見，可游走（見于PIE），或呈彌漫分布的小結(jié)節(jié)影或毛玻璃影。肺活檢有助于診斷。

　　（五）嗜酸粒細胞性支氣管炎

　　可表現(xiàn)為慢性咳嗽，需要與咳嗽變異性哮喘鑒別。其特征為肺通氣功能正常、支氣管激發(fā)試驗陰性、痰嗜酸粒細胞比例≥3%�？诜�或吸入糖皮質(zhì)激素有效。

　�。�六）運動性哮喘

　　多見于較大兒童哮喘患者，健康人很少發(fā)生。一定運動量后，引起氣道阻力增加，支氣管平滑肌痙攣，導致哮喘發(fā)作或原喘息癥狀明顯加重。出現(xiàn)呼吸困難，喘憋醫(yī).學教育網(wǎng)搜集整理伴哮鳴音。運動激發(fā)試驗或舒張試驗可明確診斷。

　　五、并發(fā)癥

　　包括氣胸、縱隔氣腫、肺不張。長期發(fā)作和反復感染可并發(fā)慢支、支氣管擴張、慢性肺源性心臟病等。

　　六、治療

　　哮喘治療的目標是達到并維持哮喘臨床控制，而且大多數(shù)患者可通過藥物治療實現(xiàn)這一目標。

　　哮喘管理方案應包括5部分：

　　1、建立醫(yī)患合作關(guān)系。

　　2、確定并減少危險因素暴露，

　　3、評估、治療和監(jiān)測哮喘，

　　4、處理哮喘急性加重，

　　5、特殊情況（哮喘患者妊娠、手術(shù)、合并鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉、呼吸道感染及職業(yè)性哮喘、胃食管反流、阿司匹林誘發(fā)哮喘和過敏反應）的管理。

　　通過采用醫(yī)患合作制定的藥物干預策略，大部分患者可以達到該目標。治療的調(diào)整是由患者哮喘控制水平驅(qū)動的一個循環(huán)。如果目前的治療方案不能使哮醫(yī).學教育網(wǎng)搜集整理喘得到控制，應該升級直至達到哮喘控制為止。當哮喘維持控制至少3個月時，治療方案可以降級。

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　　1.控制藥物

　　（1）吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）：是最有效的抗炎藥物和控制哮喘氣道高反應性,最有效的藥物，能減輕哮喘癥狀，改善肺功能，提高生活質(zhì)量，降低死亡率。吸入治療是目前推薦長期抗炎治療哮喘的最常用方法。大多數(shù)患者使用相對低的劑量即有療效。吸煙可降低機體對ICS的反應，吸煙者可能需要增加劑量。

　　主要種類有倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松等。其中布地奈德是普米克都保的主要成分。適用于需使用糖皮質(zhì)激素維持治療以控制基礎(chǔ)炎癥的支氣管哮喘患者 ；也適用于慢性阻塞性肺病患者（COPD），常規(guī)使用本品都�？蓽p緩COPD患者FEV1的加速下降。副作用有：口干、口咽念珠菌感染、聲音嘶啞等。通常于每次用藥后反復清漱口咽部，可預防或減輕副作用。

　　（2）白三烯調(diào)節(jié)劑：為治療輕度哮喘的控制藥物之一，目前常用的藥物為孟魯司特。白三烯調(diào)節(jié)劑有輕度支氣管擴張作用，能緩解癥狀，改善肺功能，減少哮喘急性發(fā)作。阿司匹林哮喘對該藥反應良好。該藥單獨作為控制藥物療效不如ICS，對于中重度哮喘，與ICS聯(lián)合使用，可減少ICS劑量。

　�。�3）吸入型長效β2受體激動劑（LABA）：包括沙美特羅和福莫特羅。LABA不能減輕哮喘的氣道炎癥，故不作為單一治療藥物。當中等劑量ICS單獨應用不能達到哮喘控制時，首選ICS與LABA聯(lián)用，可使更多患者更快達到哮喘控制。聯(lián)合劑型更方便，依從性更好。

　�。�4）茶堿：小劑量有一定抗炎作用，作為控制藥物療效有限，可作為單獨應用ICS未達到控制時的附加藥物，但療效不如附加LABA。

　�。�5）全身糖皮質(zhì)激素：未控制的重度哮喘患者可能需要長期（＞2周）口服糖皮質(zhì)激素，但必須注意使全身副作用最小化。哮喘患者長期應用ICS的治療指數(shù)（療效/副作用）優(yōu)于全身糖皮質(zhì)激素。長期應用時口服制劑優(yōu)于胃腸外給藥。

　�。�6）抗IgE抗體：限于治療血IgE水平增高者，適應證為經(jīng)ICS治療未達到控制的重度變態(tài)反應性哮喘。

　　2.緩解藥物

　�。�1）吸入型速效β2受體激動劑：可用于緩解哮喘急性加重時的支氣管痙攣，預防運動誘發(fā)的支氣管痙攣。常用沙丁胺醇或特布他林定量氣霧劑。當急性加重，應用此類藥物療效不理想時，提示需短期口服糖皮質(zhì)激素。

　　β2激動劑的優(yōu)缺點

　　優(yōu)點：起效快.

　　有抗炎作用.

　　不足：不能減低COPD氣道迷走神經(jīng)張力.

　　快速耐受性.

　　反跳性支氣管收縮.

　　心血管系統(tǒng)副作用大.

　　有增加支氣管對組胺，乙酰甲膽堿的敏感性的趨勢。

　　推薦：在使用M受體阻斷劑還不能完全解決問題時的有效補充,或與M受體

　　阻斷劑一起聯(lián)合用藥。

　�。�2）全身糖皮質(zhì)激素：可防止哮喘急性發(fā)作加重，降低死亡率。首選口服劑型，如潑尼松或潑尼松龍。

　�。�3）抗膽堿能藥物：主要有異丙托溴銨，為M受體阻滯劑。其氣霧劑作用比短效β2受體激動劑慢，但持續(xù)時間長。哮喘急性加重時可與吸入型速效β2受體激動劑聯(lián)合應用。長期吸入異丙托溴銨可改善COPD患者的癥狀。噻托溴銨選擇性作用于M3和M1受體，為長效抗膽堿藥，作用長達24h以上。長期吸入可增加深吸氣量，改善呼吸困難，提高運動耐力和生活質(zhì)量。

　　M受體阻斷劑的優(yōu)點與不足

　　優(yōu)點：是唯一可以減低氣道迷走神經(jīng)張力的支氣管舒張劑，支氣管

　　舒張作用最強。

　　維持時間長

　　安全性高,對心血管影響小

　　長期使用無耐藥性

　　不足:起效時間略慢于B受體激動劑

　　推薦：是ATS，ERS等呼吸學會的COPD GUIDELINE推薦的第一線用藥，并推薦規(guī)則使用

　　注：COPD患者氣道神經(jīng)末梢暴露,氣道刺激物及炎癥介質(zhì)均會激活迷走神經(jīng)興奮，在COPD氣道中，很少有引起支氣管收縮的介質(zhì)釋放，迷走神經(jīng)張力可能是唯一的可逆因素，這也能解釋為什么M受體阻斷劑的支氣管舒張作用比其他支擴劑強的原因。

　　正常氣道有一定的膽堿能張力， 使得氣道處于輕微的收縮狀態(tài)，且對抗膽堿能藥物有輕微反應。 在COPD，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力對氣道阻力會產(chǎn)生更大的效應。 相對而言，抗膽堿能藥物就會產(chǎn)生更大的支氣管舒張效果。 在COPD， 膽堿能張力可能是氣道狹窄的主要可逆因素。

　�。�4）茶堿：短效茶堿可緩解哮喘癥狀�？蒯尣鑹A血藥濃度穩(wěn)定，作用時間長，不易出現(xiàn)藥物副作用，可用于控制哮喘的癥狀，尤其是夜間癥狀。靜脈注射用于重、危癥哮喘。血茶堿濃度＞5mg/L即有治療作用；＞15mg/L時不良反應增加。

　　機理：

　　抑制磷酸二酯酶，提高cAMP。

　　拮抗腺苷受體的作用

　　增強呼吸機的作用。

　　增強氣道纖毛清除功能和抗炎作用

　　副作用：主要有胃腸道反應，心血管癥狀和興奮性呼吸中樞，治療范圍的血藥濃度為6-15ug/ml

　�。ǘ�）慢性持續(xù)期治療方案

　　治療分為1～5級。

　　第1階梯：按需使用緩解劑。只用于偶有輕度癥狀的哮喘控制的患者。

　　第2～5階梯的治療是按需使用緩解劑聯(lián)合規(guī)律使用控制劑。

　�。ㄈ�）急性發(fā)作期治療

　　哮喘急性發(fā)作期的治療取決于發(fā)作的嚴重程度以及對治療的反應。治療的目的：盡快緩解癥狀；解除氣流受限和低氧血癥；制訂長期治療方案以預防急性發(fā)作。

　　治療措施：

　　1.氧療使動脈血氧飽和度≥90%。

　　2.支氣管擴張劑：首選重復吸入速效β2受體激動劑，第1h給藥3次，隨后根據(jù)需要間斷給藥。可給予定量氣霧劑（最好與儲霧罐一起使用），或經(jīng)過霧化吸入給藥。聯(lián)合使用β2受體激動劑和抗膽堿能制劑能夠取得更好的支氣管舒張作用。茶堿的支氣管舒張作用弱于短效B2受體激動劑，須注意預防副作用發(fā)生。

　　3.全身糖皮質(zhì)激素輕度哮喘急性發(fā)作經(jīng)重復吸入速效β2受體激動劑療效不好，或中重度急性發(fā)作者，均應盡早給予全身糖皮質(zhì)激素。首選口服潑尼松龍（每公斤體重0.5～1mg）或等效的其他激素，每日單次給藥。嚴重的急性發(fā)作或口服激素不能耐受時，可采用靜脈注射或滴注，如甲基潑尼松龍80～160mg，或氫化可的松400～1000mg分次給藥。療程一般為5～7天，通常不需要遞減撤藥。

　　4.抗生素有感染征象者給予抗生素治療。

　　5.機械通氣治療經(jīng)上述治療病情繼續(xù)惡化者，應及時給予輔助機械通氣治療。適應證：神志改變；呼吸肌疲勞；PaC02≥45mmHg等。