甲狀腺功能減退癥的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、治療

　　甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism）簡稱甲減，是因各種原因引起的甲狀腺激素合成、分泌或作用障礙所致的內(nèi)分泌疾病。功能減退起始于胎兒期或新生兒期的稱呆小病，因影響神經(jīng)系統(tǒng)、尤其腦發(fā)育障礙，以嚴重智力低下、伴聾啞為突出，同時有黏液性水腫、生長和發(fā)育障礙；起病于兒童期的，生長、發(fā)育障礙及嚴重者有黏液性水腫。雖智力可有一定影響，甲狀腺素替代治療和可以改善發(fā)育和終身高；成人期起病的為成年型甲減，嚴重時出現(xiàn)黏液性水腫。

　　（一）病因

　　1.原發(fā)性（甲狀腺性）甲減：占臨床甲減的90%，

　　（1）是甲狀腺本身病變引起，大多為后天原因甲狀腺組織被破壞，如慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、甲狀腺大部切除術(shù)后、甲亢131I治療后、化膿性甲狀腺炎或甲狀腺癌等甲狀腺廣泛毀壞等；

　　（2）其次是甲狀腺素合成障礙，如缺碘性地方性甲狀腺腫、抗甲狀腺藥物治療或某些類似作用的藥物鋰、過氯酸鹽等、某些長期大量碘攝入者；

　�。�3）也有少數(shù)先天性的甲狀腺合成障礙如先天性甲狀腺缺如或發(fā)育不良、甲狀腺激素合成酶系異常。

　　2.繼發(fā)性（垂體性）甲減：此類甲減絕大多數(shù)后天性的、近年病例數(shù)增多，主要由于垂體腫瘤、垂體手術(shù)、垂體內(nèi)或外照射、垂體卒中、希恩（Sheehan）綜合征。罕見的有單一TSH分泌不足特發(fā)性甲減。

　　3.三發(fā)性（下丘腦性）甲減多為累及下丘腦區(qū)的腫瘤、慢性炎癥或肉牙腫性病變，也有放射治療或手術(shù)創(chuàng)傷等。

　　4.甲狀腺激素抵抗綜合征：這是一種少見的受體病。垂體和甲狀腺激素合成及分泌正常，因外周組織器官對甲狀腺激素不敏感，甲狀腺激素不能發(fā)揮它的效應(yīng)，表現(xiàn)為甲減癥狀群，血中T3、T4正常甚至增高。

　　（二）臨床表現(xiàn)

　　成年型甲減主要為代謝紊亂及臟器功能障礙，甲狀腺激素替代治療后可恢復(fù)。臨床表現(xiàn)因甲狀腺激素缺乏嚴重性不同差別很大。

　　1.一般表現(xiàn)：畏寒、乏力、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、動作緩慢、面色蒼白，皮膚干粗多皮屑，黏液性非凹性水腫、體重增加，眼瞼腫，鼻、唇、舌肥厚、聲粗啞，毛發(fā)稀、脫落，指趾甲厚而脆，手腳掌色黃。

　　2.精神神經(jīng)癥狀：記憶力、理解力、計算力、聽力和智力均減退，嚴重時癡呆。可出現(xiàn)幻聽、幻視、猜疑妄想，驚厥，昏睡，共濟失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)。

　　3.循環(huán)系統(tǒng)：心悸、氣短，心動過緩、但活動后心動過速，心臟擴大、心臟黏液性腫而心肌肥厚，心包積液、并可胸腔、腹腔、膝關(guān)節(jié)腔等多發(fā)性漿膜腔積液。下肢非凹性水腫。

　　4.肌肉關(guān)節(jié)：肌力減退、收縮與松弛均遲緩，肌痛、肌痙攣、肌強直，可有腕管綜合征。

　　5.其他：食欲減退、腸蠕動減弱、頑固性便秘。貧血，胃酸缺乏。性欲減退、男性陽痿、女性月經(jīng)淋漓或閉經(jīng)、不育。嚴重甲減女性半數(shù)有觸發(fā)泌乳。黏液性水者有睡眠呼吸暫停現(xiàn)象。

　　6.黏液性水腫昏迷：發(fā)生于甲減病情發(fā)展的最嚴重階段、很少見。常為寒冷、感染、鎮(zhèn)靜麻醉劑等誘發(fā)。多見于老年人，表現(xiàn)為嚴重嗜睡、厭食、低體溫（<35℃）、呼吸淺而慢。心動過緩、血壓下降、腱反射不能引出、四肢肌松弛，嚴重時昏迷、休克、呼吸衰竭，心、腎功能不全，昏迷患者都有腦水腫。死亡率極高。

　　7.亞臨床甲減：臨床無甲減的癥狀、體征，也有一些患者有時有畏寒、便干或體重增加的訴述。血中甲狀腺激素水平在正常范圍、僅血中TSH水平持續(xù)高于正常，是最重要的診斷依據(jù)。

　　（三）診斷

　　甲減有許多臨床癥狀和體征，輔以甲狀腺激素檢查，不難作出診斷。實驗室檢查結(jié)果TT₄、TT₃、FT₄、FT₃及rT₃均低，僅TSH高為原發(fā)性甲減。TSH不高，行TRH興奮試驗鑒別垂體性還是下丘腦性、TSH不能被興奮為垂體性。TSH增高先于甲狀腺激素FT₄、TT₄的下降，是原發(fā)性甲減最早表現(xiàn)。

　　原發(fā)性甲減患者，甲狀腺手術(shù)后131碘治療后等均有病史可循，慢性淋巴細胞性甲狀腺炎時血清抗甲狀腺抗體高，必要時可行甲狀腺細針穿刺檢查。對無特殊病史的自發(fā)甲減，這種慢性淋巴細胞性甲狀腺炎是最常見的病因，診斷上還需注意是否同時存在其他自身免疫疾病。

　　血中甲狀腺激素水平及TSH檢查是甲狀腺功能的確診試驗。吸131碘作為甲狀腺功能的常規(guī)檢查。而血脂測定、心電圖與超聲心動圖等檢查可了解甲減病情。

　　當診為垂體性、下丘腦性甲減時，頭顱CT、MRI等用于病因鑒別。

　　（四）治療

　　1.甲狀腺替代治療

　　不論何種原因甲減，均需甲狀腺激素替代治療，除了藥物性甲減等暫時性甲減，永久性甲減應(yīng)終生服藥。治療目標是甲減的癥狀和體征消失、血清TSH、TT₄、FT₄水平達到正常，長期維持劑量也同樣是根據(jù)甲狀腺激素和TSH測定結(jié)果。

　　用藥以左旋甲狀腺素（L-T4）為首選、均從小劑量開始、逐漸遞增到合適劑量。甲減越嚴重、起始劑量越小、遞增越慢，每2～4周增加一次。遞增太快，可能發(fā)生心絞痛甚至心肌梗死。左旋甲狀腺素鈉（L-T4），為純T4制劑、半衰期7～9天。起始劑量12.5～50μg／d，每次遞增12.5～25μg.每天一次服下。維持量大多在100～150μg／d，使TSH達到正常為度。干甲狀腺片，含T4及T3兩種活性成分，起始劑量10～20mg／d.維持量大多在60～120mg／d.部分患者服藥后1小時左右有心率加快，可分次服藥。國內(nèi)不同廠家的干甲狀腺片藥理活性相差很大、換用時應(yīng)予注意。

　　垂體性或下丘腦性甲減時，甲狀腺替代治療根據(jù)臨床癥狀和血中甲狀腺激素水平調(diào)整劑量，血清TSH已不能反映治療劑量是否合適。

　　2.病因治療和對癥治療：繼發(fā)性甲減時，常常還有垂體和下丘腦病變及癥狀，也應(yīng)同時治療。

　　3.黏液水腫性昏迷的處理：立即搶救治療。首先靜脈注L-T4或L-T3，前者200-500pg、后者40～120pg，以后酌情給量，能口服后改為口服L-T4或L-T3（甲碘安）。同時，做好保溫，注意心臟監(jiān)護，給氧、保持呼吸道通暢可行氣管切開術(shù)。氫化可的松靜點。其他控制感染、糾正休克、糾正水和電解質(zhì)紊亂、昏迷護理等同內(nèi)科危重患者搶救。需注意的是患者常有腦水腫、尿少等，入水量不宜過多。

　　甲減黏液性水腫患者堅持甲狀腺替代治療是防止并發(fā)昏迷的關(guān)鍵。