消化內(nèi)科：食管裂孔疝

　　概述

　　食管裂孔疝是指部分胃囊經(jīng)松馳的膈食管裂孔凸入胸腔的疾病�？煞譃槿�種類型：（1）滑動型：為賁門前區(qū)胃底部隨膈下食管、賁門疝入胸腔，可反復(fù)疝入和退回腹腔；（2）食管旁型：只部分胃底疝入胸腔而膈下食管及賁門仍在膈下；（3）混合型：除食管賁門疝入外，部分胃底與食管并行疝入胸腔。三型中以滑動型最為常見。本病發(fā)生的主要原因是：（1）食管裂孔松馳增寬；（2）腹內(nèi)壓力增高。食管裂孔增寬可以是先天性，但更多是由于年齡增大，膈食管膜彈力組織萎縮，食管周圍韌帶松馳所引起。妊娠、肥胖、大量腹水、巨大腹內(nèi)腫瘤、慢性便秘及劇烈咳嗽等均可使腹腔壓力增高而誘發(fā)裂孔疝。此外，食管炎癥、潰瘍、腫瘤浸潤及手術(shù)等引起食管縮短也可以造成食管裂孔疝

　　臨床表現(xiàn)

　　1.胸骨后或上腹部燒灼痛或隱痛或脹痛或緊壓感，疼痛擴散范圍較廣，餐后30－60分鐘發(fā)生，下蹲彎腰和平臥可誘發(fā)，亦有心前區(qū)痛或全胸痛，少數(shù)可呈急腹癥表現(xiàn)。疼痛多在1小時內(nèi)自行緩解，當(dāng)食管旁疝發(fā)生嵌頓時，突然出現(xiàn)劇烈上腹痛，伴嘔吐及吞咽困難。

　　2.反流癥狀：噯氣、反酸、燒心、呃逆、嘔吐等。

　　3.梗阻癥狀：當(dāng)部分胃疝入胸腔或食管炎使食管變窄或痙攣，進(jìn)食時有梗噎、下咽不順或有食物停滯在胸骨后方，初為間歇性，久之可呈持續(xù)性。

　　診斷依據(jù)

　　1.胸骨后疼痛。

　　2.有反流癥狀及梗阻癥狀。

　　3.X線鋇餐檢查可見部分胃腔位于膈上。

　　4.內(nèi)鏡檢查可見齒狀線上移，食管縮短，插鏡不到40cm即可見醫(yī)-學(xué)教-育網(wǎng)搜集-整理到胃粘膜。食管下段、賁門、胃體小彎側(cè)有充血水腫、潰瘍或疤痕狹窄等。

　　治療原則

　　1.無癥狀或病情輕者不需治療。

　　2.癥狀明顯者應(yīng)進(jìn)行防治：（1）避免腹壓升高；（2）飲食調(diào)節(jié)；（3）禁用或慎用能降低LES（食管下括約�。�張力的藥物；（4）提高LES張力，促進(jìn)食管、胃排空；（5）中和或抑制胃酸；（6）促進(jìn)組織修復(fù)及保護(hù)粘膜；（7）手術(shù)治療。

　　用藥原則

　　1.對于輕癥無癥狀患者可不用藥物。

　　2.當(dāng)出現(xiàn)癥狀時，主要選用提高LES張力、促進(jìn)食管、胃排空的藥物，如嗎丁琳或西沙必利為主。

　　3.如合并反流性食管炎則加用制酸藥物，視食管炎的嚴(yán)重程度可選用一般制酸藥、雷尼替丁或法莫替丁及至奧美拉唑或蘭索拉唑。并適當(dāng)加用粘膜保護(hù)劑如硫糖鋁或膠體鉍劑，加麗珠得樂。

　　輔助檢查

　　1.凡年齡較大、肥胖或具有腹腔壓力增高者，若有胸骨后或劍突下疼痛、燒灼感、梗阻感，且在餐后或臥位、下蹲時被誘發(fā)或加劇，直立或半臥位時緩解均提示有本病的可能。

　　2.診斷本病以檢查框限“A”為主，特別要及早進(jìn)行上胃腸檢查或胃鏡檢查。

　　3.當(dāng)疑有上腹疼痛與肝臟、膽道、或肺及縱膈疾病有重疊時，檢查專案可包括檢查框限“A”、“B”。

　　療效評價

　　1.治愈：有手術(shù)指征者經(jīng)手術(shù)治療后癥狀消失，切口愈合，無并發(fā)癥。

　　2.好轉(zhuǎn)：手術(shù)后癥狀改善或用藥物治療癥狀改善，但停藥又復(fù)發(fā)。

　　3.未愈：藥物治療或手術(shù)治療，癥狀無明顯改善。

　　專家提示

　　食管裂孔疝，在40歲以下少見，隨著年齡的增長而發(fā)生了食管裂孔周圍的支持組織的松馳，當(dāng)患有慢性疾病，則更易削弱膈肌張力而使裂孔擴大。另一重要因素是腹內(nèi)壓力的增高，把上部胃推向松馳裂孔，導(dǎo)致腹壓增高的各種因素如簡述所提。另外，腹部鈍器外傷使腹腔壓力突然升高，也能誘發(fā)本癥。人到中年，對疾病應(yīng)以預(yù)防為主，對于一些原因不明的貧血、上消化道出血、心前區(qū)疼痛要想到本病的可能而盡早GI或內(nèi)鏡檢查。本病的內(nèi)科治療主要在于消除有利疝形成的因素和防止胃酸反流，飲食宜清淡低脂，多吃蔬菜而避免刺激性食物，不宜吃得過飽，特別是晚餐，餐后不宜立即臥床，戒絕煙酒。睡眠時抬高床頭以減少胃疝入胸腔和胃酸反流的機會。對同時存在有利疝形成的各種疾病應(yīng)予治療。如肥胖者應(yīng)設(shè)法減輕體重，有習(xí)慣便秘應(yīng)給予糾正和治療，認(rèn)真治療慢性咳嗽等。當(dāng)出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮手術(shù)：（1）疝囊急性嵌頓或絞窄者；（2）并發(fā)頑固性反流性食管炎，內(nèi)科治療無效，其癥狀嚴(yán)重者；（3）合并食管狹窄或反復(fù)出血者；（4）疝囊較大經(jīng)常嵌頓并產(chǎn)生壓迫癥狀者。

　　常用的手術(shù)方法有：（1）修復(fù)食管裂孔；（2）食管、賁門固定術(shù)；（3）胃固定加胃底前摺術(shù)；（4）高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。