心血管內科：主動脈瓣關閉不全

　　概述

　　由于先天性或后天性因素致主動脈瓣病變或主動脈瓣環(huán)擴張，使主動脈瓣在舒張期不能完全關閉時稱為主動脈瓣關閉不全。單純主動脈瓣關閉不全患者多發(fā)生于男性，大部分屬非風濕性病變所致。先天性者可由于瓣葉發(fā)育異常、先天性乏氏竇動脈瘤、馬凡綜合征等引起。后天性者以風濕熱及慢性心瓣膜炎最常見，急性感染性心內膜炎、胸部外傷、梅毒、長期嚴重高血壓伴主動脈硬化及擴張、主動脈夾層動脈瘤累及主動脈瓣等均可致該病。慢性起病者可長期無癥狀，顯著關閉不全者也常可耐受10年或以上而無癥狀，急性者則耐受力十分有限，常致突然左心衰竭。內科治療可緩解病情，外科手術可根治。

　　臨床表現

　　1.輕中度患者無明顯癥狀，重者感心悸，左側臥位易產生左胸不適感。

　　2.左心衰時可感乏力、呼吸困難，或發(fā)生急性肺水腫，病情發(fā)展可致右心衰。

　　3.少數患者有頭暈、暈厥、心絞痛或猝死。

　　4.中、重度關閉不全有舒張壓降低和脈壓增寬，此時可有明顯周圍血管征。

　　5.心尖搏動呈抬舉性，范圍較彌散，胸骨左緣可觸及舒張期震顫，心界向左下擴大。

　　6.第一心音常柔和，第二心音可消失或呈單心音，主動脈瓣區(qū)可聞收縮早期噴射音。

　　7.胸骨左緣第3－4肋間可聞舒張期雜音，傳導至心尖區(qū)，部分病例心尖區(qū)可聞舒張期雜音。

　　診斷依據

　　1.輕度患者可無癥狀，較重的可有勞力性呼吸困難及左心衰竭，重度者可有臥位性心絞痛發(fā)作。

　　2.主動脈瓣第二聽診區(qū)聞嘆氣樣舒張期雜音，向心尖傳導；主動脈瓣區(qū)第二心音減弱或消失，重者可有水沖脈等周圍血管征。

　　3.X線檢查：左心室或后期的全心擴大，主動脈弓突出并明顯搏動。

　　4.心電圖檢查：左心室肥厚及勞損。

　　5.超聲心動圖：主動脈瓣關閉不全及舒張期返流，主動脈根部內徑及左心室增大。

　　治療原則

　　1.減輕心臟負荷，防治感染及風濕醫(yī)-學教育-網搜集-整理活動；

　　2.積極治療心衰、心絞痛；

　　3.適宜手術者盡早手術治療；

　　4.對癥支持治療。

　　用藥原則

　　1.輕癥患者主要應自我保護，如限制體力活動及鈉、水攝入，積極預防感染，拔牙等手術前后適當應用抗菌素；

　　2.風濕性者防止風濕活動，一旦風濕活動則積極抗風濕治療；

　　3.左心衰竭時應用“A”、“B”、“C”項中藥物擴血管、強心及利尿劑等；

　　4.病情重及明顯心臟擴大中重度關閉不全者盡早手術治療，可采用主動脈瓣置換術、主動脈瓣環(huán)修補術等。

　　5.補充水、電解質、維生素或人體白蛋白。

　　輔助檢查

　　1.對單純主動脈瓣關閉不全、體征典型者，檢查專案以檢查框限“A”為主。

　　2.對病情復雜、病因不明或出現心衰、心律失常、心絞痛等癥時，檢查專案可包括檢查框限“A”、“B”及“C”。

　　療效評價

　　1.治愈：經主動脈瓣手術后，癥狀消失，心功能基本恢復正常。

　　2.好轉：經內科治療或主動脈瓣手術后，癥狀改善。

　　3.無效：經內科治療或主動脈瓣手術后，癥狀未改善或病情加重。

　　專家提示

　　對無癥狀且左心室功能正常的主動脈關閉不全，應每隔半年或出現癥狀時檢查，限制體力活動，避免應用抑制心肌的藥物如心得安等。當發(fā)生心絞痛時如不進行外科治療，�？赦�死，故應爭取及時手術，不可觀望。如為急性起病，因左心室的耐受能力十分有限，一旦出現左心衰的表現則預后極兇險，應及早手術。當心臟明顯擴大時即使沒有癥狀，也應給予洋地黃類強心藥物及其它減輕心臟負荷藥物，盡早手術。因該病患者對心房纖顫、緩慢性心律失常的耐受性極差，應積極預防及治療。該病易并發(fā)感染性心內膜炎，應采取預防措施。