【中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)】

　　1.患者李某，男性，35歲。體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)蛋白尿，24小時(shí)定量為1.5g，下肢輕度浮腫，血壓150／95mmHg，血肌酐103μmol／L.臨床上最可能診斷（）

　　A.急性腎小球腎炎

　　B.慢性腎小球腎炎

　　C.腎病綜合征

　　D.慢性腎功能衰竭

　　E.慢性腎盂腎炎

　　答案：B.

　　學(xué)員提問(wèn)：急慢性腎炎的臨床表現(xiàn)各是？

　　解析：

　　急性腎小球腎炎

　　一、病史及癥狀

　　大多數(shù)發(fā)病前1～3周有上呼吸道或皮膚感染史突然出現(xiàn)血尿或水腫輕者晨起眼瞼水腫重者水腫波及全身并伴有尿量減少體重增加部分患者有頭暈視力模糊食欲減退疲乏惡心嘔吐及腰部鈍痛應(yīng)注意發(fā)病時(shí)有無(wú)高熱尿路刺激癥狀既往有無(wú)皮疹關(guān)節(jié)疼痛血尿及水腫史。

　　二、體檢發(fā)現(xiàn)

　　輕者為眼瞼水腫或伴下肢輕度水腫重者可出現(xiàn)胸腹水全身水腫多伴輕中度血壓增高。

　　三、輔助檢查

　　蛋白尿輕重不一（1～3g/d）都有鏡下血尿紅細(xì)胞呈多形性多樣性有時(shí)可見(jiàn)紅細(xì)胞管型顆粒管型及腎小管上皮細(xì)胞尿纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）可陽(yáng)性血尿素氮及肌酐可有一過(guò)性升高血清總補(bǔ)體（CH50）及C₃下降多于8周內(nèi)恢復(fù)正?？捎醒蹇规溓蚓苎?quot;O"滴度升高。

　　慢性腎小球腎炎

　　典型病例診斷不難，具有蛋白尿、血尿（相差顯微鏡檢多見(jiàn)多形態(tài)改變的紅細(xì)胞）、高血壓、水腫、腎功能不全等腎小球腎炎臨床表現(xiàn)，病程持續(xù)1年以上，除外繼發(fā)性腎小球腎炎引起者，應(yīng)考慮本病。

　　2.關(guān)于急性胰腺炎，下列敘述中正確的是（）

　　A.血清淀粉酶大于250U（Somoyi法）有診斷意義

　　B.尿淀粉酶大于128U（Somoyi法）有診斷意義

　　C.血清淀粉酶多在發(fā)病后3～5天后恢復(fù)正常

　　D.淀粉酶值的高低與病變的輕重不一定都成正比

　　E.血鈣低于2.75mmol／L常提示病情嚴(yán)重

　　答案：D.

　　學(xué)員提問(wèn)：其他不對(duì)的地方是什么？

　　解析：

　　淀粉酶值的高低，與病變的輕重程度并不一定成正比。此說(shuō)法正確，答案選擇D.胰酶的測(cè)定對(duì)診斷有重要意義。血清淀粉酶值在發(fā)病后3～12小時(shí)開(kāi)始升高，24～48小時(shí)達(dá)到高峰，7天內(nèi)恢復(fù)正常。血清淀粉酶值高于300u/dl（正常值40～180u/dl，Somogyi法）即提示為本病。尿淀粉酶升高稍遲但持續(xù)時(shí)間比血淀粉酶長(zhǎng)。尿淀粉酶明顯升高（正常值80～300u/dl，Somogyi法），具有診斷意義。淀粉酶值的高低與病情的輕重不一定成正比。嚴(yán)重的壞死性胰腺炎，血、尿淀粉酶值反而不升高。

　　1.白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般為10～20×10⁹/L之間，如感染嚴(yán)重則計(jì)數(shù)偏高，并出現(xiàn)明顯核左移。部分病人尿糖增高，嚴(yán)重者尿中有蛋白、紅細(xì)胞及管型。

　　2.血、尿淀粉酶測(cè)定 具有重要的診斷意義。

　　正常值：血清：8～64溫氏（Winslow）單位，或40～180蘇氏（Somogyi）單位；尿：4～32溫氏單位。

　　急性胰腺炎病人胰淀粉酶溢出胰腺外，迅速吸收入血，由尿排出，故血尿淀粉酶大為增加，是診斷本病的重要的化驗(yàn)檢查。血清淀粉酶在發(fā)病后1～2小時(shí)即開(kāi)始增高，8～12小時(shí)標(biāo)本最有價(jià)值，至24小時(shí)達(dá)最高峰，為500～3000Somogyi氏單位，并持續(xù)24～72小時(shí)，2～5日逐漸降至正常，而尿淀粉酶在發(fā)病后12～24小時(shí)開(kāi)始增高，48小時(shí)達(dá)高峰，維持5～7天，下降緩慢。

　　淀粉酶值在嚴(yán)重壞死型者，因腺泡嚴(yán)重破壞，淀粉酶生成很少，故其值并無(wú)增高表現(xiàn)。如淀粉酶值降后復(fù)升，提示病情有反復(fù)，如持續(xù)增高可能有并發(fā)癥發(fā)生。有時(shí)腹膜炎，膽道疾病，潰瘍穿孔、絞窄性腸梗阻、胃大部切除術(shù)后輸入袢梗阻等，淀粉酶值可有不同程度的增高，但一般多低于500蘇氏單位。因此，當(dāng)測(cè)定值>256溫氏單位或>500蘇氏單位，對(duì)急性胰腺炎的診斷才有意義。

　　3.血清脂肪酶測(cè)定

　　正常值0.2～1.5mg%，其值增高的原因同2，發(fā)病后24小時(shí)開(kāi)始升高，可持續(xù)5～10天超過(guò)1Cherry-Crandall單位或Comfort法1.5單位有診斷價(jià)值。因其下降遲，對(duì)較晚就診者測(cè)定其值有助診斷。

　　4.血清鈣測(cè)定

　　正常值不低于2.12mmol/L（8.5mg/d1）。在發(fā)病后兩天血鈣開(kāi)始下降，以第4～5天后為顯著，重型者可降至1.75mmol/L（7mg/d1）以下，提示病情嚴(yán)重，預(yù)后不良。

　　5.血清正鐵蛋白（Methemalbumin、MHA）測(cè)定

　　MHA來(lái)自血性胰液內(nèi)紅細(xì)胞破壞釋放的血紅素，在脂肪酶和彈性蛋白酶作用下，轉(zhuǎn)化為正鐵血紅素，被吸收入血液中與白蛋白結(jié)合，形成正鐵血紅蛋白。重癥患者常于起病后12小時(shí)出現(xiàn)MHA，在重型急性胰腺炎患者中為陽(yáng)性，水腫型為陰性。

　　6.X線檢查

　　腹部可見(jiàn)局限或廣泛性腸麻痹（無(wú)張力性小腸擴(kuò)張充氣、左側(cè)橫結(jié)腸擴(kuò)大積氣）。小網(wǎng)膜囊內(nèi)積液積氣。胰腺周?chē)锈}化影。還可見(jiàn)膈肌抬高，胸腔積液，偶見(jiàn)盤(pán)狀肺不張，出現(xiàn)ARDS時(shí)肺野呈“毛玻璃狀”。

　　7.B超與CT

　　均能顯示胰腺腫大輪廓，滲液的多少與分布，對(duì)假性胰腺囊腫、膿腫也可被顯示。

　　【中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)】

　　1.5歲小兒，兩下肢（不包括臀部）燒傷，其燒傷面積為（）

　　A.34％

　　B.39％

　　C.41％

　　D.46％

　　E.48％

　　答案：A.

　　學(xué)員提問(wèn)：為什么？醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)。

　　解析：

　　根據(jù)公式，9×5＋1－（12—年齡）=39%，再減去臀部5%，得出34%.

　　2.患者，男，23歲，轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛4天，伴惡心、嘔吐、發(fā)熱，體檢右下腹壓痛。不合理的說(shuō)法是（）

　　A.對(duì)于診斷明確的急性闌尾炎，一般主張盡早采用手術(shù)療法

　　B.主要方法是闌尾切除術(shù)

　　C.對(duì)腹腔滲液嚴(yán)重或有膿液的急性化膿性或壞疽性闌尾炎，應(yīng)同時(shí)行腹腔引流

　　D.對(duì)于闌尾周?chē)撃[，如有擴(kuò)散趨勢(shì)，可行膿腫切開(kāi)引流

　　E.術(shù)前發(fā)現(xiàn)闌尾膿腫可行膿腫切除術(shù)

　　答案：E.

　　學(xué)員提問(wèn)：為什么？醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)。

　　解析：

　　闌尾膿腫主張采用非手術(shù)治療，待炎癥消退3月后再行手術(shù)治療切除闌尾，其理由主要是避免腸瘺、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。但非手術(shù)治療時(shí)間長(zhǎng)，療效不確切，部分患者可出現(xiàn)膿腫破潰并發(fā)彌漫性腹膜炎、腹腔殘余膿腫、化膿性門(mén)靜脈炎、腸梗阻等并發(fā)癥。而且非手術(shù)治療不能避免闌尾炎的復(fù)發(fā)和闌尾周?chē)仔阅[塊及膿腫引起的并發(fā)癥。手術(shù)指征是：（1）凡經(jīng)強(qiáng)有力抗生素治療3天以上，腹痛不緩解，體溫不降，右下腹包塊或炎癥范圍不縮小，白細(xì)胞總數(shù)不降低者；（2）闌尾炎病程超過(guò)3天，但腹痛較輕，體溫不超過(guò)39℃，白細(xì)胞總數(shù)不超過(guò)12×10⁹/L，估計(jì)右下腹炎癥不嚴(yán)重者；或反復(fù)腹痛多天后又轉(zhuǎn)為嚴(yán)重而持續(xù)的右下腹痛不超過(guò)3天；（3）雖B超顯示右下腹有液性包塊，但出現(xiàn)嚴(yán)重而持續(xù)的右下腹痛不超過(guò)7天；（4）右下腹痛或轉(zhuǎn)移性右下腹痛超過(guò)3天，B超顯示右下腹有液性包塊，但右下腹炎癥較局限，右側(cè)腹肌緊張度不高，未捫及邊界不清的包塊或捫及的包塊邊界不清且質(zhì)軟。

　　【中西醫(yī)結(jié)合婦科學(xué)】

　　1.導(dǎo)致陰癢的主要病機(jī)是（）

　　A.肝腎虧損

　　B.濕蟲(chóng)滋生

　　C.肝經(jīng)濕熱

　　D.肝郁氣滯

　　E.脾腎陽(yáng)虛

　　答案：A.

　　學(xué)員提問(wèn)：為什么不選答案C？

　　解析：

　　陰癢的病機(jī)分為肝腎陰虛、肝經(jīng)濕熱、濕蟲(chóng)滋生。其中以肝腎陰虛為主要病機(jī)，素體肝腎不足，或年老體衰，精血虧損；或久病不愈，陰血不足，以致肝腎陰虛。肝脈過(guò)陰器，腎司二陰，肝腎陰虛，精血虧少，沖任血虛，陰部肌膚失養(yǎng)，血燥生風(fēng)，風(fēng)動(dòng)則癢，發(fā)為陰癢。

　　【中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)】

　　1.維生素D缺乏性手足搐搦癥與嬰兒痙攣癥的主要鑒別是（）

　　A.發(fā)病年齡在1歲以內(nèi)

　　B.突然四肢抽動(dòng)

　　C.伴有意識(shí)障礙

　　D.腦電圖有高幅異常節(jié)律

　　E.發(fā)作后神志清楚

　　答案：D.

　　學(xué)員提問(wèn)：嬰兒痙攣癥是什么？

　　解析：

　　嬰兒痙攣癥又稱(chēng)west綜合征，是嬰兒時(shí)期所特有的一種癲癇，發(fā)病年齡較早，具有特殊的痙攣形式，90％伴有明顯的智力、體力發(fā)育障礙。腦炎、產(chǎn)傷、腦外傷為常見(jiàn)病因，男性多于女性，發(fā)病時(shí)間是從出生后幾天至30個(gè)月，其中以3～9個(gè)月占多數(shù)，4～6月為高峰。

　　本病的臨床表現(xiàn)主要有3種形式：

　?。?）鞠躬樣痙攣：其表現(xiàn)為突然發(fā)作的短暫的全身肌肉痙攣，頸、軀干和腿彎曲、內(nèi)收或外展，雙臂向前向外急伸呈擁抱狀；

　?。?）點(diǎn)頭樣痙攣：出現(xiàn)點(diǎn)頭樣發(fā)作；

　?。?）閃電樣痙攣：持續(xù)時(shí)間非常短，平時(shí)若不注意則很難發(fā)現(xiàn)。

　　嬰兒痙攣癥發(fā)作的表現(xiàn)有5個(gè)特點(diǎn)：

　　（1）單個(gè)發(fā)作時(shí)間短，發(fā)作一次為2～10秒；

　?。?）全身尤其是頭部和上半身向前屈曲；

　?。?）發(fā)作次數(shù)頻繁，一日多發(fā)，每次發(fā)作可連續(xù)多次甚至數(shù)十次；

　?。?）發(fā)作時(shí)間通常是在剛?cè)胨騽傂讯庾R(shí)尚處于朦朧狀態(tài)時(shí)，可伴有意識(shí)喪失、出汗、面部青紫及疲困嗜睡；

　?。?）發(fā)作期腦電圖表現(xiàn)不一，發(fā)作間期則多為特征性高峰節(jié)律紊亂。本癥多在1歲半內(nèi)停止，發(fā)作停止后，部分演變成其他類(lèi)型的發(fā)作，90％以上患兒的智力、運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后，治療以激素的療效較好。

　　09年中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師：《答疑周刊》第19期word文檔下載