結(jié)核性腦膜炎（TBM）是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊髓膜的非化膿性炎癥。

　　【診斷】

　　1.急性或亞急性起病，由于疾病的慢性過程使病程持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。發(fā)熱、頭痛、嘔吐及腦膜刺激征是一組結(jié)核性腦膜炎早期最常見的臨床表現(xiàn)，通常持續(xù)1～2周。查體可有頸強(qiáng)直及Kernig征。

　　2.顱內(nèi)壓增高：在早期由于腦膜、脈絡(luò)叢和室管膜炎性反應(yīng)，腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒吸收下降，形成交通性腦積水，顱內(nèi)壓多為輕、中度增高，晚期蛛網(wǎng)膜、脈絡(luò)叢粘連，呈完全或不完全性梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓多明顯增高，表現(xiàn)頭痛、嘔吐和視乳頭水腫。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作或去皮層狀態(tài)。

　　3.如早期未能及時(shí)恰當(dāng)治療，發(fā)病4～8周時(shí)常發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害的癥狀：①精神癥狀如萎靡、淡漠、譫妄或妄想；②部分性、全身性癇性發(fā)作或癲癇持續(xù)狀態(tài)；③嗜睡、昏迷等意識(shí)障礙；④肢體癱瘓：分兩型：卒中樣癱瘓，多因結(jié)核性動(dòng)脈炎所致，出現(xiàn)偏癱、交叉癱、四肢癱和截癱等；慢性癱瘓的臨床表現(xiàn)類似腫瘤，由結(jié)核瘤或腦脊髓蛛網(wǎng)膜炎引起。

　　4.腦神經(jīng)損害較常見，顱底炎性滲出物的刺激、粘連、壓迫可導(dǎo)致腦神經(jīng)損害，以動(dòng)眼、外展神經(jīng)、面神經(jīng)和視神經(jīng)最易受累，表現(xiàn)為視力減退，復(fù)視和面神經(jīng)麻痹等。

　　5.老年人結(jié)核性腦膜炎特點(diǎn)是頭痛、嘔吐較少，顱內(nèi)壓增高的發(fā)生率低，約半數(shù)患者腦脊液改變不典型，但在動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上發(fā)生結(jié)核性動(dòng)脈內(nèi)膜炎而引起腦梗死的較多。

　　6.輔助檢查

　?。?）血白細(xì)胞多正常或輕度升高，血沉輕中度增快，OT試驗(yàn)多為陽(yáng)性。

　?。?）腦脊液：壓力增高，200mmH₂O以上。外觀清亮或稍混濁，或呈毛玻璃樣。常規(guī)示細(xì)胞數(shù)升高，一般在（0.03～0.5）×10⁹/L，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性。生化示蛋白增高，一般在1～3g/L左右。葡萄糖明顯降低，氯化物下降。細(xì)胞學(xué)檢查呈混合性細(xì)胞反應(yīng)，急性（滲出）期中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，以后逐步降低；經(jīng)治療后淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)逐漸上升，進(jìn)入增生期（表示病情控制），兩曲線出現(xiàn)交叉現(xiàn)象。

　?。?）免疫球蛋白的測(cè)定：IgG、IgA、IgM均升高，IgG尤為明顯。

　?。?）頭顱CT、MRI檢查：主要看腦底池、側(cè)裂池。平掃病變呈高或略高密度，邊界模糊不清，可伴有腦梗死、腦積水。晚期腦池內(nèi)可形成鈣化灶。增強(qiáng)掃描病變明顯強(qiáng)化。

　?。?）結(jié)核菌DNA檢測(cè)：可用PCR檢出，可快速診斷，為結(jié)核性腦膜炎早期診斷提供了證據(jù)。

　　【鑒別診斷】

　　主要與化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、新型隱球菌性腦膜炎、癌性腦膜病相鑒別，有繼發(fā)性腦梗死者與腦血栓形成鑒別。

　　【治療】

　　原則是盡早治療、聯(lián)合化療、劑量夠、療程足，同時(shí)積極治療并發(fā)癥。

　　1.盡早治療：結(jié)核性腦膜炎的預(yù)后取決于能夠盡早開始抗癆治療。

　　2.聯(lián)合治療：可提高療效，延緩結(jié)核桿菌耐藥性的發(fā)生。

　?。?）原則：殺菌劑配用抑菌劑。根據(jù)WHO的建議，應(yīng)至少選擇三種藥聯(lián)合治療，常用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，輕癥患者治療3個(gè)月后可停用吡嗪酰胺，再繼續(xù)用異煙肼和利福平7個(gè)月。如系耐藥菌株引起，則加用第四種藥，鏈霉素或乙胺丁醇。

　?。?）成人用量：異煙肼0.6～1.2，1次/d，可靜滴或口服。利福平0.45～0.6，1次/d，飯后2小時(shí)頓服。吡嗪酰胺0.5，3次/d.乙胺丁醇0.75，1次/d.鏈霉素0.75，1次/d，肌注。

　　（3）療程：近年主張采用短程聯(lián)合化療，強(qiáng)化階段縮短，多主張2個(gè)月（以往主張3～6個(gè)月），總療程1年左右（以往主張1.5年）。治療2個(gè)月后，癥狀明顯減輕或腦脊液明顯改善，可改為二聯(lián)化療。

　　3.關(guān)于腎上腺皮質(zhì)激素的使用問題：在足夠的抗癆治療基礎(chǔ)上，有下列情況之一者①高熱不退②蛛網(wǎng)膜下腔有梗阻③有神經(jīng)系統(tǒng)缺損癥狀④有高顱壓癥狀，適當(dāng)使用，可明顯降低死亡率，減少后遺癥。劑量不要太大，地塞米松5～10mg/d，靜脈滴注，或強(qiáng)的松30mg/d，療程6～8周即可。

　　4.鞘內(nèi)注射治療：適用于①對(duì)重癥病例，經(jīng)常規(guī)治療，癥狀及腦脊液繼續(xù)惡化者；②有椎管阻塞趨勢(shì)者。用法為異煙肼50mg（兒童25mg）加地塞米松2mg，每周2～3次鞘內(nèi)注射。