廣州呼吸疾病研究所     鐘南山 賴(lài)克方

　　臨床上通常將咳嗽時(shí)間≥8周，以咳嗽為主要表現(xiàn)，胸部X線檢查無(wú)明顯病變者稱(chēng)為不明原因慢性咳嗽（簡(jiǎn)稱(chēng)慢性咳嗽）。這些慢性咳嗽患者由于伴隨癥狀少，X線檢查無(wú)異常，誤診誤治率相當(dāng)高，大多數(shù)患者誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”，實(shí)為其他病因所致。不少患者病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，嚴(yán)重干擾了患者的日常生活、學(xué)習(xí)和工作。由于診斷不清，這些患者或者被反復(fù)使用各種抗生素治療，或者反復(fù)進(jìn)行各種無(wú)意義的檢查，造成極大的醫(yī)療資源浪費(fèi)。咳嗽可以導(dǎo)致心血管、胃腸道、泌尿生殖、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼和呼吸等系統(tǒng)的并發(fā)癥。因此，我們必須重視慢性咳嗽的診斷和治療。

　　Irwin等1981年首先提出了慢性咳嗽的解剖學(xué)診斷程序，1990年Irwin對(duì)此方案進(jìn)行了修正，增加了24h食管pH值測(cè)定項(xiàng)目。Irwin提出的診斷方案在慢性咳嗽病因診斷的臨床研究中發(fā)揮了重要作用。日本和歐洲從上世紀(jì)90年代開(kāi)始進(jìn)行了這方面的研究。國(guó)內(nèi)雖起步較晚，但在病因診斷、治療和發(fā)病機(jī)制方面亦有了初步研究結(jié)果，注意到我國(guó)引起慢性咳嗽的病因分布與國(guó)外有所差異。近年來(lái)歐美和日本相繼制定了急性和慢性咳嗽的病因診斷和治療指南。為了加強(qiáng)和規(guī)范咳嗽的病因診斷與治療，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組組織有關(guān)專(zhuān)家共同制定了《咳嗽的診斷與治療指南》。該指南主要具有如下特色。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理

　　首先指南反映了國(guó)內(nèi)、外慢性咳嗽病因診斷的最新研究進(jìn)展。根據(jù)Irwin的診斷程序，慢性咳嗽的常見(jiàn)病因?yàn)楸呛蟮瘟骶C合征（PNDs）、咳嗽變異型哮喘（CVA）和胃-食管反流（GER）。但近年來(lái)國(guó)內(nèi)、外研究表明，嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）亦是慢性咳嗽的重要原因。誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查是診斷EB的關(guān)鍵方法。Irwin等的病因診斷程序不包含誘導(dǎo)痰檢查，必然導(dǎo)致EB患者的漏診或誤診。因此，該指南將誘導(dǎo)痰檢查納入慢性咳嗽病因診斷程序的常規(guī)檢查，使EB患者能夠得到及時(shí)準(zhǔn)確的診斷。雖然目前開(kāi)展誘導(dǎo)痰檢查的單位不多，但此技術(shù)簡(jiǎn)單實(shí)用，無(wú)需復(fù)雜的設(shè)備，希望借助指南的推廣，有更多的單位開(kāi)展誘導(dǎo)痰檢查。變應(yīng)性咳嗽和感冒后咳嗽的發(fā)病機(jī)制、病理特征及診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全明確，但在臨床上確實(shí)存在此類(lèi)患者，而且比例不低，因此在指南中亦有所反映。

　　其次指南重點(diǎn)突出，注重實(shí)際應(yīng)用。指南重點(diǎn)為X線胸片無(wú)明顯病變的慢性咳嗽的病因診斷，因?yàn)檫@是呼吸內(nèi)科門(mén)診最常見(jiàn)而又常被忽視的一個(gè)問(wèn)題。指南提出要重視咳嗽病史的采集，準(zhǔn)確的病史可對(duì)慢性咳嗽的病因診斷起著重要作用，例如，因口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽。醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理輔助檢查強(qiáng)調(diào)由易到難，由常見(jiàn)病至少見(jiàn)病，避免大撒網(wǎng)式檢查，以減少患者的醫(yī)療支出。目前還有不少單位尚不具備24 h食管pH值監(jiān)測(cè)條件，指南亦根據(jù)國(guó)內(nèi)臨床研究結(jié)果，提出了用于臨床診斷胃-食管反流性咳嗽的幾條線索。指南以直觀明了的流程圖形式顯示慢性咳嗽的診斷思路，增強(qiáng)了可操作性。為了進(jìn)一步提高國(guó)內(nèi)慢性咳嗽的診治水平，指南還以附件的形式介紹了慢性咳嗽相關(guān)的檢查方法，包括誘導(dǎo)痰檢查、咳嗽激發(fā)試驗(yàn)、24 h食管pH值監(jiān)測(cè)方法等。

　　另外指南中慢性咳嗽的病因分布反映了國(guó)內(nèi)的臨床實(shí)際。例如支氣管內(nèi)膜結(jié)核在西方國(guó)家非常罕見(jiàn)，但在中國(guó)并不少見(jiàn)，臨床上常表現(xiàn)為慢性咳嗽。歐美和日本咳嗽指南中均沒(méi)有涉及支氣管內(nèi)膜結(jié)核，考慮到中國(guó)的實(shí)際情況，指南明確將支氣管內(nèi)膜結(jié)核列入慢性咳嗽的病因。

　　希望《咳嗽的診斷與治療指南》的制定與發(fā)表對(duì)臨床醫(yī)生診治慢性咳嗽有所裨益，使更多的慢性咳嗽患者能夠得到及時(shí)正確的診斷與治療。本指南雖經(jīng)專(zhuān)家多次討論，廣泛征求意見(jiàn)，反復(fù)修改，肯定還有很多不盡如人意的地方，也不可能涵蓋慢性咳嗽診治中的所有問(wèn)題，只能有待在以后的臨床實(shí)踐和科研工作中不斷加以完善。