編寫者姓名： 職稱： 單位： 科室：

　　一、病例名稱：

　　二、病歷簡(jiǎn)介：

　　例如：病人男性，28歲，因腹瀉來(lái)診

　　生命體征：體溫：37•6℃

　　脈博：70次/分

　　呼吸：18次/分

　　血壓：120/8OmmHg(16/10，6kPa)

　　三、檢查者任務(wù)：

　　例如：1．進(jìn)行重點(diǎn)問(wèn)診

　　2．進(jìn)行重點(diǎn)檢體

　　3．與病人討論初步診斷

　　4．離開(kāi)檢查室后完成相應(yīng)的答卷

　　四、病歷：

　　包括患者一般情況，主訴，現(xiàn)病史，過(guò)去史，個(gè)人史，家族史，……，體格檢查（內(nèi)外科有體格檢查，其他科室沒(méi)有）等

　　五、問(wèn)診內(nèi)容評(píng)分項(xiàng)目：（15-30項(xiàng)）（每項(xiàng)1分）

　　例如：1 檢查者自我介紹

　　2 檢查者介紹自己職務(wù)或職責(zé)

　　3 檢查者詢間或使用病人姓名

　　4 腹瀉持續(xù)時(shí)間

　　5 每天腹瀉次數(shù),大便性狀

　　6 加重緩解的因素

　　六、問(wèn)診技巧評(píng)分項(xiàng)目：（10-20項(xiàng)）請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)給出評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

　　例如：1、從一般到特殊的提問(wèn) （1分）

　　2、無(wú)誘導(dǎo)性提問(wèn)，詰難性提問(wèn)及連續(xù)性提問(wèn) （1分）

　　3、按項(xiàng)目的問(wèn)診評(píng)分順序系統(tǒng)地問(wèn) （1分）

　　4、引證核實(shí)病人提供的信息 （1分）

　　5、問(wèn)診過(guò)程中有小結(jié) （1分）

　　6、詢問(wèn)者注意聆聽(tīng)，不輕易打斷病人講話 （1分）

　　七、查體內(nèi)容評(píng)分項(xiàng)目：（15-30項(xiàng)）（每項(xiàng)一分）（內(nèi)外科有此項(xiàng)）

　　例如：1 洗手

　　2 聽(tīng)診后肺野

　　3 聽(tīng)診前肺野

　　4 聽(tīng)診心前區(qū)

　　八、查體技巧評(píng)分項(xiàng)目：（5-20項(xiàng)）請(qǐng)?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)給出評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（內(nèi)外科有此項(xiàng)）

　　例如：1、按列出的檢查條目順序認(rèn)真仔細(xì)的檢查 （2分）

　　2、按局部查體順序的原則，認(rèn)真仔細(xì)的檢查 （3分）

　　3、手法正確規(guī)范 （2分）

　　4、檢查熟練 （2分）

　　5、檢體中注意與患者進(jìn)行交流 （1分）

　　九、筆答卷：（5-10道選擇題，可單選，可多選）

　　例如：

　　題一、請(qǐng)選擇病人目前較為重要的檢查（選三項(xiàng))：

　　1．血常規(guī)

　　2．便常規(guī)

　　3．肝功

　　4．纖維結(jié)腸鏡

　　5．腹部CT

　　6．尿常規(guī)

　　7．便痢疾桿菌培養(yǎng)

　　8．腎功

　　9．腹部X光平片

　　題二、病人可能的診斷是(選二項(xiàng))

　　1．腸結(jié)核

　　2．克隆氏病

　　3．慢性細(xì)菌性痢疾

　　4．腸易激綜合征

　　題三、目前對(duì)此病人必要的處理是(選一項(xiàng))：

　　1．禁食輸液

　　2．做必要的檢查明確診斷

　　3. 系統(tǒng)抗結(jié)核治療

　　4. 腹部理療

　　5. 大量抗菌素靜滴

　　十、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化病人劇本：（對(duì)話形式）

　　例如：

　　醫(yī)生：我是醫(yī)大五年級(jí)學(xué)生，叫王X，今天想了解一下你的病情，希望你能配合，您哪里不舒服?

　　患者：我腹瀉已經(jīng)有半年了，每天排便次數(shù)愈來(lái)愈多，我想讓醫(yī)生看看我究竟得了什么病。

　　醫(yī)生：您現(xiàn)在每天排便幾次?

　　患者：能有10余次。

　　醫(yī)生：您在半年前得病時(shí)，每天排便幾次?

　　患者：3-4次。

　　醫(yī)生：瀉時(shí)您大便呈什么樣的?

　　患者：稀便，有些粘性物。

　　醫(yī)生：請(qǐng)你回憶大便呈什么顏色？

　　患者：大便呈黃色，偶爾有少量紅色。

　　醫(yī)生：紅色的大便是鮮紅，還是暗紅或黑色？