中國(guó)農(nóng)村正在推行新一輪的農(nóng)村合作醫(yī)療改革（新“農(nóng)合”），與之同步進(jìn)行的農(nóng)村公共衛(wèi)生體系的改革還有鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)管理等。從2004年1月1日施行新的管理?xiàng)l例以后，中國(guó)將有90％以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生為“非法行醫(yī)”。

　　在民辦教師沐浴到政策陽(yáng)光之后，與之產(chǎn)生于同一時(shí)代的鄉(xiāng)村醫(yī)生，亟待政策恩惠。

　　一個(gè)樣本

　　2007年2月20日，農(nóng)歷新年第三天，江蘇省宿遷市泗洪縣魏營(yíng)鎮(zhèn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生王方身穿白大褂，正在給病人輸液，“這是必須要穿的，我們要求著裝統(tǒng)一，”他的胸口掛著個(gè)小牌子，上面寫(xiě)有他的名字和編號(hào)，“全縣的鄉(xiāng)村醫(yī)生都要這樣。”

　　三間白色平房，一間擺了幾張鐵架子床，一間擱了張桌子和長(zhǎng)椅，另一間是藥房。這就是王方所在的鄉(xiāng)村基層衛(wèi)生室。“房子是公家的，藥品由我們自己采購(gòu)，利潤(rùn)也是我們的。”王方給病人換著輸液瓶時(shí)，另一位病人已經(jīng)等在門口。天冷了，頭疼發(fā)熱的病人多了起來(lái)，在這個(gè)3000多人的村莊里，小病小災(zāi)的，大家都會(huì)找到王方這里來(lái)。

　　這個(gè)行政村分為大小不等的6個(gè)自然村，衛(wèi)生室在村子中央，與每個(gè)自然村的距離都差不多。

　　“全縣所有的村級(jí)衛(wèi)生室以前統(tǒng)一規(guī)劃過(guò)一次，基本都是這樣的建筑規(guī)格，”王方說(shuō)，“但是這個(gè)快拆了，又要建新的衛(wèi)生室了。”按照上級(jí)的要求，泗洪縣要進(jìn)行新一輪村級(jí)衛(wèi)生室改造。王方已經(jīng)到鎮(zhèn)上開(kāi)過(guò)會(huì)，撥款很快就要下來(lái)了。

　　“老百姓喜歡在村衛(wèi)生室看病的一個(gè)主要原因是，在這里拿藥便宜，價(jià)格比醫(yī)院少一倍甚至幾倍。”王方舉了個(gè)例子，“比如頭孢呋辛鈉，縣物價(jià)局規(guī)定的價(jià)格是18.8元每支，可是，在村衛(wèi)生室，只要5元。”

　　王方是經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核、注冊(cè)后上崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生，這是當(dāng)?shù)蒯t(yī)改的措施之一，也是全國(guó)數(shù)十萬(wàn)村鎮(zhèn)正在逐步推開(kāi)的鄉(xiāng)村衛(wèi)生改革的一環(huán)。像王方這樣經(jīng)過(guò)考核后注冊(cè)上崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生在全國(guó)還只是少數(shù)，大多數(shù)鄉(xiāng)村，正面臨著鄉(xiāng)村醫(yī)生短缺、老鄉(xiāng)村醫(yī)生無(wú)法注冊(cè)面臨下崗、青黃不接，普通百姓無(wú)法獲得基本衛(wèi)生服務(wù)、缺醫(yī)少藥的困局。

　　鄉(xiāng)村醫(yī)生俗稱“赤腳醫(yī)生”，這一稱謂的來(lái)歷帶有極深的歷史烙印。中共九大以后，開(kāi)始在農(nóng)村實(shí)行“合作醫(yī)療”制度（舊農(nóng)合）。當(dāng)時(shí)的合作醫(yī)療，是從每個(gè)社員的收入中扣留一部分，作為生產(chǎn)隊(duì)的合作醫(yī)療基金，然后，平時(shí)看個(gè)小病就不用交錢了。這個(gè)合作醫(yī)療制度，需要大量的醫(yī)務(wù)人員。為補(bǔ)充短缺的醫(yī)務(wù)人員，各生產(chǎn)隊(duì)推薦一兩名貧下中農(nóng)子女，送到縣或公社的衛(wèi)生院進(jìn)行短期培訓(xùn)，然后領(lǐng)一個(gè)藥箱，回到生產(chǎn)隊(duì)，就當(dāng)起了“衛(wèi)生員”。老百姓把這種“衛(wèi)生員”稱為“赤腳醫(yī)生”。

　　一群被忽略的人

　　2007年初，安徽省淮南市潘集區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生集體向媒體和有關(guān)單位寄發(fā)了一封信，實(shí)際上，這是一份倡議書(shū)，此前，已經(jīng)寄發(fā)到了安徽、江蘇、江西等100多個(gè)縣市，超過(guò)萬(wàn)名的鄉(xiāng)村醫(yī)生在倡議書(shū)上簽名。

　　這些鄉(xiāng)村醫(yī)生提出一個(gè)問(wèn)題：在鄉(xiāng)村工作了幾十年的赤腳醫(yī)生的生活待遇和養(yǎng)老保險(xiǎn)一直沒(méi)有解決。他們?cè)诔h書(shū)中說(shuō)：“與我們同時(shí)誕生的民辦教師早已轉(zhuǎn)正，生活有了保證，而我們即將離開(kāi)工作崗位，生活怎么辦？”

　　這封信提出了一個(gè)被幾乎所有人忽視的問(wèn)題，很多人忘記了還有一個(gè)和“民辦教師”規(guī)模差不多同樣龐大的群體需要正視，而這些人，和數(shù)億生活在農(nóng)村，可能因交通不便等原因無(wú)法獲得基本醫(yī)療的農(nóng)民的生命健康相關(guān)。

　　這封聯(lián)名信中寫(xiě)道：“隨著農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)形式發(fā)生轉(zhuǎn)變，鄉(xiāng)村醫(yī)生再也沒(méi)有一分錢工資，所有公共服務(wù)都是無(wú)償?shù)?。?shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)一體化管理后，鄉(xiāng)村醫(yī)生還要繳納480元的行政事業(yè)管理費(fèi)，還要繳納藥檢、疾控中心等監(jiān)管費(fèi)用，少則100元多則200元。”

　　他們強(qiáng)調(diào)，在過(guò)去幾十年里，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)了大量的公共衛(wèi)生服務(wù)工作。消滅血吸蟲(chóng)，地方病普查，麻風(fēng)、絲蟲(chóng)病普治，天花、瘧疾殲滅戰(zhàn)，公共衛(wèi)生宣教，計(jì)劃免疫，婦幼保健，計(jì)劃生育宣傳指導(dǎo)，消滅“脊灰炎”，到后來(lái)的防治非典、禽流感等，最基層的鄉(xiāng)村醫(yī)生均承擔(dān)了大量的工作。

　　但是，隨著時(shí)光流轉(zhuǎn)，最早一批的鄉(xiāng)村醫(yī)生按照2004年1月1日起施行的《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理?xiàng)l例》，已經(jīng)很難獲得執(zhí)業(yè)注冊(cè)，即將退出工作崗位，一些村莊將因此沒(méi)有了承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生。

　　亟待政策“陽(yáng)光”

　　有關(guān)數(shù)字表明，至2001年底，全國(guó)有鄉(xiāng)村醫(yī)生102.2萬(wàn)人。全國(guó)有將近70％的人口在農(nóng)村，而鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員在全國(guó)衛(wèi)生技術(shù)人員中所占的比例還不到30％。

　　安徽淮南的鄉(xiāng)村醫(yī)生的聯(lián)名信傳遞出一個(gè)信號(hào)：他們很難通過(guò)新條例規(guī)定的注冊(cè)手續(xù)，因此就無(wú)法獲得新的執(zhí)業(yè)許可證。王方所在的江蘇省宿遷市也一樣，能夠像他那樣獲得執(zhí)業(yè)許可的畢竟不是多數(shù)。他是因?yàn)槟贻p、剛從醫(yī)校畢業(yè)，通過(guò)考試是輕而易舉的事情，而對(duì)于沒(méi)有讀過(guò)多少書(shū)，靠體溫計(jì)、血壓計(jì)和聽(tīng)診器“老三件”工作了數(shù)十年的老鄉(xiāng)村醫(yī)生來(lái)說(shuō)，通過(guò)考試、獲得執(zhí)業(yè)許可證非常困難。

　　按照衛(wèi)生部文件規(guī)定，到2010年，全國(guó)絕大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生要具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格。這個(gè)政策當(dāng)然能提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)水平和服務(wù)能力，但執(zhí)行起來(lái)非常困難。按照規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生晉升執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師必須要有正規(guī)中專以上學(xué)歷才能報(bào)考，現(xiàn)狀是，全國(guó)現(xiàn)在只有不到10％的鄉(xiāng)村醫(yī)生具有職業(yè)醫(yī)師資格證。

　　如果一刀切下去，將有90％以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生“下崗”，如此推理，將有90％的村鎮(zhèn)沒(méi)有醫(yī)生，大多數(shù)生活在鄉(xiāng)村的群眾無(wú)法獲得基本的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)。

　　“凡是上了醫(yī)校的，有誰(shuí)愿意回到農(nóng)村來(lái)？”王方說(shuō)，他回到村衛(wèi)生室不是因?yàn)樵诔抢镎也坏焦ぷ?，而是為了照顧家中父母，才在醫(yī)院改制分流時(shí)選擇了回鄉(xiāng)，“可像我這樣的，又有幾個(gè)？只要在城里的醫(yī)校讀過(guò)書(shū)的，只要能在城里找個(gè)工作，都不愿意回來(lái)。”

　　王方心憂的局面正在改善中，泗洪是江蘇省治下的一個(gè)縣級(jí)區(qū)域。早在2006年3月，江蘇省農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員知識(shí)技能“升級(jí)換代”工程已經(jīng)啟動(dòng)，5年內(nèi)將有5萬(wàn)名鄉(xiāng)村醫(yī)生護(hù)士通過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變成“全科醫(yī)生”、“全科護(hù)士”。據(jù)了解，這一培訓(xùn)更多意義上是“換新血”，進(jìn)一步充實(shí)鄉(xiāng)村醫(yī)生的技術(shù)能力和服務(wù)能力。

　　但是，這個(gè)工程能夠落實(shí)多少尚不得而知。在衛(wèi)生室得到的工資和賣給鄉(xiāng)親的藥品獲利難以滿足鄉(xiāng)村醫(yī)生的生活開(kāi)支，只要有點(diǎn)技術(shù)的醫(yī)生大都想方設(shè)法調(diào)到縣城的醫(yī)院或者去大城市了，還有一些年輕力壯、有一技之長(zhǎng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生早已改行。老的不能注冊(cè)，正在逐步退出，新鮮血液得不到補(bǔ)充，給鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生留下人才缺失的空白。

　　安徽淮南鄉(xiāng)村醫(yī)生的聯(lián)名信提到了與他們產(chǎn)生于同一個(gè)時(shí)代的“民辦教師”。鄉(xiāng)村醫(yī)生和民辦教師是上世紀(jì)60年代在農(nóng)村出現(xiàn)的“雙胞胎”，而今，雙胞胎兄弟的心境大不一樣了。

　　“由于國(guó)家出臺(tái)了相關(guān)政策，民辦教師的問(wèn)題早就解決了，他們和公務(wù)員一樣，工資由財(cái)政包下來(lái)，每月能拿1000元左右的工資，但我們鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇目前仍然沒(méi)有著落。”王方雖然每月可以從鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得幾百元的工資，但如他這樣待遇的畢竟不多，鄰近的幾個(gè)村莊的鄉(xiāng)村醫(yī)生每月的工資為零。

　　一些鄉(xiāng)村醫(yī)生提議，對(duì)于他們這一特殊群體，國(guó)家應(yīng)該采取相對(duì)寬松的政策，將成人教育的中專學(xué)歷與正規(guī)中專學(xué)歷同等對(duì)待，才能切實(shí)解決廣大鄉(xiāng)村醫(yī)生的燃眉之急。至于當(dāng)前的收入和退休后的生活，只能苦盼國(guó)家的政策和地方政府的陽(yáng)光。

　　管理不應(yīng)缺位

　　在面臨將近90％的舊鄉(xiāng)村醫(yī)生失業(yè)下崗的同時(shí)，另一個(gè)現(xiàn)實(shí)是，每一個(gè)鄉(xiāng)村都有非法、未經(jīng)過(guò)許可的診所存在，有大量的沒(méi)有執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)生在“非法行醫(yī)”，這給鄉(xiāng)村衛(wèi)生管理帶來(lái)了極大的不便。

　　即便這樣，農(nóng)民還是習(xí)慣選擇就近的村衛(wèi)生室看病。“我在這里給孩子輸一瓶水25塊，如果到鎮(zhèn)上醫(yī)院，起碼得50.”宿遷市泗陽(yáng)縣臨河鎮(zhèn)王三莊村衛(wèi)生室，一個(gè)婦女正抱著孩子輸液，她已經(jīng)連續(xù)10天來(lái)這里了，剛滿一歲的孩子得了重感冒，她一遍遍撫摸著孩子的額頭，“去醫(yī)院沒(méi)有千把塊哪能下得來(lái)？我們有病一般都在這里看。”說(shuō)這話的時(shí)候，衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生被一戶村民叫走了，那家，有病得出不了門的病人。

　　王方的診所里常常病人不斷，三張病床總躺著輸液的病人。“如果在村衛(wèi)生室農(nóng)村合作醫(yī)療能夠報(bào)銷，來(lái)這兒看病的人更多。”他說(shuō)，他的藥品價(jià)格要比鎮(zhèn)衛(wèi)生院里的便宜很多，“雖然有衛(wèi)生局的規(guī)定，但我執(zhí)行的價(jià)格還要低一點(diǎn)，他們執(zhí)行的價(jià)格要高一些。”而且，村民都是左舍右鄰，他開(kāi)藥時(shí)知道誰(shuí)家能夠負(fù)擔(dān)多少錢，量財(cái)而行，不會(huì)亂開(kāi)藥。

　　“下面的個(gè)體診所管理也很亂，只要交錢就可以開(kāi)。”王方所在的村子里有多個(gè)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，“他們不用負(fù)擔(dān)衛(wèi)生預(yù)防的事，只管扎針、開(kāi)藥掙錢就是了。”在這個(gè)總?cè)丝诓坏?000的村莊里，卻有7、8家私人診所，“合乎規(guī)定的只有我這一家，我算是鎮(zhèn)衛(wèi)生院下派的工作人員，其他的都屬于非法行醫(yī)。”王方拿出一份泗洪縣衛(wèi)生局頒發(fā)的“常用醫(yī)療服務(wù)及藥品價(jià)格”小冊(cè)子：“我開(kāi)的藥都按照這個(gè)小冊(cè)子上的規(guī)定，他們進(jìn)藥的渠道不一樣，可能更低，但有無(wú)假藥就不好說(shuō)了，對(duì)老百姓的身體健康負(fù)不負(fù)責(zé)也不好說(shuō)。”

　　王方不滿上級(jí)在管理時(shí)只知道收錢、“創(chuàng)收”。沭陽(yáng)縣是最早推行“賣醫(yī)院”的，該縣沭城鎮(zhèn)某村，一位鄉(xiāng)村醫(yī)生拿出衛(wèi)生院開(kāi)的一張收據(jù)：“管理費(fèi)1000元。”“縣里早就發(fā)文，不讓衛(wèi)生院跟村醫(yī)收管理費(fèi)，但他們依然照收不誤。”這位鄉(xiāng)村醫(yī)生抱怨，“執(zhí)業(yè)資格掌握在人家手里，也不敢得罪，沒(méi)辦法。”

　　王方負(fù)責(zé)的村衛(wèi)生室也沒(méi)能逃脫交納管理費(fèi)的命運(yùn)。他對(duì)上面管理的抱怨還不在于1000元管理費(fèi)，而在于他不得不承擔(dān)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分派的“創(chuàng)收任務(wù)”。“驅(qū)蟲(chóng)藥阿苯達(dá)唑片，市場(chǎng)1塊錢/人/份，衛(wèi)生院賣給村醫(yī)2元，然后讓村醫(yī)再賣給農(nóng)民2元5，并動(dòng)員農(nóng)民普服。”這些藥賺錢的名義是“傳染病預(yù)防”。

　　2005年5月發(fā)生在安徽省泗縣的“疫苗奪命”事件，在與其相鄰的宿遷市也曾經(jīng)發(fā)生，而悲劇產(chǎn)生的一個(gè)直接原因是衛(wèi)生預(yù)防系統(tǒng)下發(fā)給下級(jí)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的“創(chuàng)收指標(biāo)”。

　　王方雖然對(duì)目前的局面頗有微詞，并到鎮(zhèn)里和縣衛(wèi)生局反映過(guò)，但得到的答復(fù)卻讓他極其失望。

　　鄉(xiāng)村醫(yī)生的匱乏是鄉(xiāng)村醫(yī)改的困局，非法行醫(yī)大量存在則使困局變亂局。如何使得現(xiàn)今的局面加以改革，這是當(dāng)下熱議的醫(yī)改的、考量管理者智慧的子項(xiàng)。