食管癌(carcinoma of esophagus)是指位于下咽部到食管胃結(jié)合部之間的、起源于鱗狀上皮和柱狀上皮的惡性腫瘤，其中鱗癌約占90%，腺癌約占10%。食管癌是人類常見的惡性腫瘤之一，全世界每年約30萬死于該病。我國是高發(fā)地區(qū)，每年因食管癌死亡者約15萬人，占全部惡腫瘤死亡總數(shù)近1/4。食管癌在食管上、中、下三段均可發(fā)生，以中段最多見（57.2%），下段次之（29.6%），上段較少見（13.1%）。食管癌與賁門癌的發(fā)生率比例大約在4～5:1之間，其最典型的臨床表現(xiàn)為進行性吞咽困難。

　　食管癌的發(fā)病與性別、年齡有關(guān)。男性發(fā)病多于女性，男女之比約為1.3～2.7:1，高發(fā)區(qū)男女發(fā)病無明顯差異。其發(fā)病年齡以高年齡組為主，大多數(shù)在40歲以后起病，且發(fā)病率隨年齡的增加而增加，50歲以上發(fā)病者可占病人總數(shù)的81.05%，其中以60～64歲組的發(fā)病率最高（17.95%）。在食管癌高發(fā)區(qū)，病人的發(fā)病年齡可提前10年左右。我國各民族中，新疆哈薩克族的食管癌發(fā)病率最高，且食管癌的發(fā)病有明顯的地區(qū)差異，高發(fā)區(qū)大致包括7個區(qū)域，如太行山區(qū)、秦嶺區(qū)、大別山區(qū)、川北區(qū)、閩粵交界區(qū)、蘇北區(qū)、新疆等地。

　　目前本病的確切病因尚未完全清楚，但可能與下列因素有關(guān)：①飲食習(xí)慣：長期吸煙和飲烈性酒，長期吃熱燙食物，食物過硬而咀嚼不細等與食管癌的發(fā)生有一定關(guān)系。②致癌物質(zhì)：亞硝胺類化合物是一組很強的致癌物質(zhì)，實踐證明，食用酸菜量與食管癌發(fā)病率成正比；霉變食物可以誘發(fā)實驗動物得食管癌。玉米、小麥、花生易為真菌污染，并能促進亞硝胺及其前體的合成，可以誘發(fā)致癌。③遺傳因素：人群的易感性與遺傳和環(huán)境條件有關(guān)，食管癌具有比較顯著的家庭聚集現(xiàn)象，高發(fā)地區(qū)連續(xù)三代或三代以上出現(xiàn)食管癌患者的家庭屢見不鮮。④癌前病變及其他疾病因素：如慢性食管炎癥、食管上皮增生、食管粘膜損傷、食管憩室、食管潰瘍、食管白斑、食管瘢痕狹窄、裂孔疝、賁門失弛緩癥等均被認為是食管癌的癌前病變或癌前疾病。⑤營養(yǎng)和微量元素：膳食中缺乏維生素、蛋白質(zhì)及必需脂肪酸，可以使食管粘膜增生、間變，進一步可引起癌變。微量元素鐵、鉬、鋅等的缺少也和食管癌發(fā)生有關(guān)。

　　一、臨床表現(xiàn) （一）癥狀

　　1.食管癌的早期癥狀：多不典型，主要癥狀為胸骨后不適、燒灼感、針刺樣或牽拉樣疼痛；吞咽食物時有滯留的感覺或輕度哽噎感。

　　2.食管癌的中晚期癥狀

　　⑴進行性咽下困難：是絕大多數(shù)患者就診時的主要癥狀，但卻是本病的較晚期表現(xiàn)。由不能咽下固體食物發(fā)展至液體食物亦不能咽下。

　　⑵食物反流：因食管梗阻的近段有擴張與潴留，可發(fā)生食物反流，反流物含黏液，混雜宿食，可呈血性或可見壞死脫落組織塊。

　　⑶咽下疼痛：系由癌糜爛、潰瘍、外侵或近段伴有食管炎所致，進食時尤以進食熱或酸性食物后更明顯，疼痛可涉及頸、肩胛、前胸和后背等處。

　?、绕渌Y狀：長期攝食不足導(dǎo)致明顯的慢性脫水、營養(yǎng)不良、消瘦與惡病質(zhì)。有左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，或因癌腫擴散轉(zhuǎn)移引起的其他表現(xiàn)，如壓迫喉返神經(jīng)所致的聲嘶、骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛、肝轉(zhuǎn)移引起的黃疸等。當腫瘤侵及相鄰器官并發(fā)生穿孔時，可發(fā)生食管支氣管瘺、縱隔膿腫、肺炎、肺膿腫及主動脈穿破大出血，導(dǎo)致死亡。

　?。ǘw征：早期體征可缺如。晚期可出現(xiàn)消瘦、貧血、營養(yǎng)不良等惡病質(zhì)體征。當癌轉(zhuǎn)移時，可觸及腫大而堅硬的淺表淋巴結(jié)，或腫大而有結(jié)節(jié)的肝臟等。

　?。ㄈ┎l(fā)癥：食管癌的并發(fā)癥多見于晚期患者。

　　1.腫瘤潰破引起嘔血、便血。

　　2.癌細胞侵犯喉返神經(jīng)造成聲帶麻痹和聲音嘶??；壓迫和侵犯氣管、支氣管引起氣急和刺激性干咳；侵犯膈神經(jīng)，引起膈肌麻痹；侵犯迷走神經(jīng)，引起心率加速；侵犯臂叢神經(jīng)，引起臂酸、疼痛、感覺異常；壓迫上腔靜脈，引起上腔靜脈壓迫綜合癥；肝、肺、腦等重要臟器癌轉(zhuǎn)移，可引起黃疸、腹水、肝功能衰竭、呼吸困難、昏迷等并發(fā)癥。

　　3.食管穿孔：晚期食管癌，尤其是潰瘍型食管癌，因腫瘤局部侵蝕和嚴重潰爛而引起穿孔。穿入氣管引起食管氣管瘺，進食時發(fā)生嗆咳，尤其在進流質(zhì)飲食時癥狀明顯；穿入縱膈可引起縱膈炎，發(fā)生胸悶、胸痛、咳嗽、發(fā)熱、心率加快和白細胞升高等；穿入肺引起肺膿瘍，出現(xiàn)高熱、咳嗽、咯膿痰等；穿通主動脈，引起食管主動脈瘺，可引起大出血而導(dǎo)致死亡。

　　二、醫(yī)技檢查 1.影像學(xué)檢查

　　⑴食管鋇餐檢查：可觀察食管的蠕動狀況、管壁的舒張度、食管黏膜改變、食管充盈缺損合梗阻程度。早期食管癌X線鋇餐造影的征象有：①黏膜皺襞增粗，迂曲及中斷。②食管邊緣毛刺狀。③小充盈缺損與小龕影。④局限性管壁僵硬或有鋇劑滯留。中晚期病例可見病變處管腔不規(guī)則狹窄、充盈缺損、管壁蠕動消失、黏膜紊亂、軟組織影以及腔內(nèi)型的巨大充盈缺損。

　?、剖彻蹸T掃描檢查：可清晰顯示食管與鄰近縱膈器官的關(guān)系。如食管壁厚度＞5mm，與周圍器官分界模糊，表示有食管病變存在。CT有助于制定外科手術(shù)方式，放療的靶區(qū)及放療計劃。但CT掃描難以發(fā)現(xiàn)早期食管癌。

　?、钦娮影l(fā)射成像（PET）：可用于食管癌的鑒別診斷合術(shù)前分期，并判斷良、惡性以及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等，有助于預(yù)后的判斷。

　　2.脫落細胞學(xué)檢查：食管黏膜脫落細胞檢查方法簡便、安全，主要用于食管癌高發(fā)區(qū)現(xiàn)場普查，陽性率可達90%以上，常能發(fā)現(xiàn)一些早期病例。脫落細胞學(xué)檢查的禁忌癥為全身情況差、高血壓、食管靜脈曲張、嚴重心臟病以及疑為食管穿孔者。

　　3.內(nèi)鏡檢查：是最可靠的診斷方法，可直接觀察病灶的形態(tài)，并可在直視下做活組織病理學(xué)檢查，以確定診斷。內(nèi)鏡下食管黏膜染色法有助于提高早期食管癌的檢出率。超聲內(nèi)鏡（EUS）或微小超聲探頭（SUP）均可應(yīng)用于早期診斷，能準確判斷食管癌的壁內(nèi)浸潤深度、異常腫大的淋巴結(jié)以及明確腫瘤對周圍器官的浸潤情況。對腫瘤分期、治療方案的選擇以及預(yù)后判斷有重要意義。

　　三、診斷依據(jù)

　　1.早期患者可無癥狀或偶有下咽不暢，胸骨后疼痛或不適；中晚期出現(xiàn)進行性下咽困難、食物反流、嘔吐。癌腫轉(zhuǎn)移和壓迫出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，喉返神經(jīng)受壓，發(fā)生聲音嘶啞。氣管受侵犯后，可出現(xiàn)嗆咳。

　　2.早期患者多無明顯體征，中晚期患者常出現(xiàn)消瘦、貧血、營養(yǎng)不良、惡病質(zhì)以及鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。

　　3.X線鋇餐檢查可見食管或賁門部黏膜斷裂，或管腔狹窄及充盈缺損。早期病例可無特殊發(fā)現(xiàn)。

　　4.食管鏡檢查可見病變處黏膜粗糙、潰瘍或菜花樣突起等，直視下取活組織進行病理檢查可以確診。早期原位癌應(yīng)注意其黏膜的細微改變。

　　5.食管拉網(wǎng)脫落細胞檢查可查見癌細胞。

　　[附]食管癌的分期

　?。ㄒ唬㏕NM分期標準：

　　原發(fā)腫瘤

　　Tx：原發(fā)腫瘤不能測定

　　T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)

　　Tis：原位癌

　　T1：腫瘤只侵及粘膜固有層和粘膜下層

　　T2：腫瘤侵及肌層

　　T3：腫瘤侵及外膜

　　T4：腫瘤侵及鄰近器官

　　區(qū)域淋巴結(jié)

　　Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能測定

　　N0：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

　　N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

　　遠處轉(zhuǎn)移

　　Mx：遠處轉(zhuǎn)移不能測定

　　M0：無遠處轉(zhuǎn)移

　　M1：有遠處轉(zhuǎn)移

　　胸上段食管癌

　　M1a：頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

　　M1b： 其他的遠地轉(zhuǎn)移

　　胸中段食管癌

　　M1a：不應(yīng)用

　　M1b：非區(qū)域淋巴結(jié)或其他的淋巴結(jié)

　　胸下食管癌

　　M1a：腹主動脈旁的淋巴結(jié)

　　M1b：其他的遠地轉(zhuǎn)移

　　注：食管癌區(qū)域淋巴結(jié)定義：頸段食管癌：頸淋巴結(jié)包括鎖骨上淋巴結(jié)，胸段食管癌：縱隔淋巴結(jié)和胃周淋巴結(jié)，不包括腹主動脈旁淋巴結(jié)。

　?。ǘ┡R床分期

　　0期：Tis N0 M0

　　I期：T1 N0 M0

　　IIa期：T2 N0 M0

　　T3：N0 M0

　　IIb期：T1 N1 M0

　　T2 N1 M0

　　III期：T3 N1 M0

　　T4 任何N M0

　　IV期：任何T 任何N M1

　　IVa期：任何T 任何N M1a

　　IVb期：任何T 任何N M1b

　?。ㄈ?病理分類

　　1.病理分型：早期食管癌分別為隱伏型、糜爛型、斑塊型、乳頭型；中晚期分型分別為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型及腔內(nèi)型。

　　2.病理類型：以鱗狀細胞癌多見占68.5%～90.6%（中國人以此型為多），腺癌占61%～30.2%（近幾年報告此型外國白種人有增高），未分化癌占1.4%～1.5%，其他為1.7%。

　　四、容易誤診的疾病

　　1.食管賁門失弛緩癥：是由于食管神經(jīng)肌間神經(jīng)叢等病變，引起食管下段括約肌松弛障礙所致的疾病。臨床表現(xiàn)為間歇性咽下困難、食物反流和下端胸骨后不適或疼痛，病程較長，多無進行性消瘦。X線吞鋇檢查見賁門梗阻呈漏斗或鳥嘴狀，邊緣光滑，食管下段明顯擴張，吸人亞硝酸異戊酯或口服、舌下含化硝酸異山梨酯5～10mg可使賁門弛緩，鋇劑隨即通過。

　　2.胃食管反流病：是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起的病癥。表現(xiàn)為燒心、吞咽性疼痛或吞咽困難。內(nèi)鏡檢查可有黏膜炎癥，糜爛或潰瘍，但無腫瘤證據(jù)。

　　3.食管良性狹窄：一般由腐蝕性或反流性食管炎所致，也可因長期留置胃管、食管手術(shù)或食管胃手術(shù)引起。X線吞鋇可見食管狹窄、黏膜消失、管壁僵硬，狹窄與正常食管段過渡、邊緣整齊、無鋇影殘缺征。內(nèi)鏡檢查可確定診斷。

　　4.食管良性腫瘤：主要為平滑肌瘤，吞厭困難較輕，進展慢，病程長，食管鋇餐、內(nèi)鏡等檢查可確診。

　　5.食管周圍器官病變：縱隔腫瘤、食管周圍淋巴結(jié)腫大、左心房明顯增大、主動脈瘤等，均可造成食管不同程度的狹窄，從而產(chǎn)生吞咽困難，食管鋇餐有助于診斷。

　　6.癔球癥：又稱梅核氣，患者多為青年女性，時有咽部球樣異物感，進食時消失，常與精神因素有關(guān)，無器質(zhì)性食管病變。但50%的病人可有食管括約肌障礙，行食管測壓檢查可以確診。

　　五、治療原則

　　1.手術(shù)治療：我國食管外科手術(shù)切除率已達80%～90%，術(shù)后5年存活率已達30%以上，早期切除?？蛇_到根治效果。

　　2.放射治療：治療主要適用于手術(shù)難度大的上段食管癌和不能切除的中、下段食管癌。上段食管癌放療效果不亞于手術(shù)，故放療作為首選。鈷60治療的適宜劑量為30～40Gy(3000～4000rad)。手術(shù)前放療可使癌塊縮小，提高切除率和存活率。

　　3.化療：一般用于食管癌切除術(shù)后。臨床以順鉑配平陽霉素(或博來霉素)、氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)、甲氨蝶呤、長春地辛(長春花堿酰胺)或絲裂霉素等二聯(lián)或四聯(lián)等組合聯(lián)合化療，比單藥療效有所提高。

　　4.綜合治療：通常是放療加化療，能提高食管癌的局部控制率，減少遠處轉(zhuǎn)移，延長生存期?；熆杉訌姺暖煹淖饔?，但嚴重不良反應(yīng)發(fā)生率較高。

　　5.內(nèi)鏡介入治療

　?、旁缙谑彻馨簩τ诟啐g或因其他疾病不能行外科手術(shù)的患者，內(nèi)鏡治療是一有效的治療手段。①內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)：適用于病灶＜2cm，無淋巴轉(zhuǎn)移的黏膜內(nèi)癌。②內(nèi)鏡下消融術(shù)、Nd、YAG激光、微波等亦有一定療效，缺點是治療后不能得到標本用于病理檢查。

　?、七M展期食管癌：①單純擴張：方法簡單，但作用時間短且需反復(fù)擴張；對病變范圍廣泛者常無法應(yīng)用。②食管內(nèi)支架置放術(shù)：是在內(nèi)鏡直視下放置合金或塑膠的支架，是治療食管癌性狹窄的一種姑息療法，可達到較長時間緩解梗阻，提高生活質(zhì)量的目的；但上端食管癌與食管-胃連接部腫瘤不易放置。③內(nèi)鏡下實施癌腫消融術(shù)等。

　　六、預(yù)后

　　早期食管癌及時根治預(yù)后良好，手術(shù)切除5年生存率＞90%。癥狀出現(xiàn)后未經(jīng)治療的食管癌患者一般在一年內(nèi)死亡。食管癌位于食管上段、病變長度超過5cm、已侵犯食管肌層、癌細胞分化程度差及已有轉(zhuǎn)移者，預(yù)后不良。