假膜性腸炎（pseudomem branouscolitis，PMC）又稱難辨梭狀芽胞桿菌腸炎、手術后腸炎、抗生素腸炎等。該病常發(fā)生于大手術后及一引起危重和慢性消耗性疾病的患者，使用廣譜抗生素，特別是口服潔霉素后，促使腸道菌群失調，難辨梭狀厭氧芽胞桿菌異常繁殖，產(chǎn)生霉素而引起腸道黏膜急性休克性炎癥，在壞死的黏膜上形成假膜。該病發(fā)病急，有文獻報道，嚴重患者不經(jīng)適當治療，病死率可達10%～40%。

　　過去，由于在本病患者的糞便和假膜中發(fā)現(xiàn)凝固酶陽性的金黃色葡萄球菌，曾一度認為本病系廣譜抗生素所造成的腸道菌群失調，是金葡萄性腸炎的一種類型。目前認為，假膜性小腸結腸炎與金葡萄性腸道感染是兩種不同的疾病。而在假膜性腸炎中，金葡萄僅是一種伴隨菌，并不起致病作用。近年來，一些學者從本病患者的大便中分離到另一種梭狀芽胞桿菌——難辨梭狀芽胞桿菌，并證實其能產(chǎn)生一種可使腸黏膜壞死的外霉素，這種霉素可使動物致病，并在污泥梭狀芽胞桿菌的霉素中有交叉反應，故能被它的抗霉素所中和。廣譜抗生素，特別是氯潔霉素等的應用抑制了正常的腸道菌群，不知道什么原因，抗生素的應用可使梭狀芽胞桿菌沒被抑制，反而促進其裂殖和合成致?。幌喾?，萬古霉素和不吸收的磺胺類藥能有效地抑制梭狀芽胞桿菌。動物實驗應用萬古霉素可預防或治療潔霉素和氯潔霉素所致的假膜性腸炎，這更證明了難辨菌所產(chǎn)生的霉素可能是本病的真正致病因素。

　　但另一方面，假膜性腸炎還可發(fā)生于從未用過抗生素的患者，因機體的免疫-抗病機能低下，如腸道缺血、腸道菌群失調或術后及腸梗阻、白血病、糖尿病、慢性肺心病的患者，抵抗力下降使細菌易于繁殖生長并產(chǎn)生霉素而致病。也有人認為與腸道局部的Schwartzman反應有關，病變可發(fā)生于腸道的任何部位，以結腸和小腸炎主，病變廣泛而嚴重，呈節(jié)段性同時受累。由于細菌霉素在腸黏膜上產(chǎn)生局部反應造成小血管內凝血、血栓形成、血管壁壞死，從而導致腸黏膜的缺乏性損害。外霉素還刺激黏膜上皮細胞的CAMP系統(tǒng)而使水鈉分泌增加，加重腹瀉。霉素刺激黏膜分泌增加，混同炎性細胞、黏蛋白及纖維素等形成假膜。

　　大手術后和慢性消耗性疾病時，可能使機體的免疫-抗病機能低下，腸道瘀血或缺血、腸道菌群失調等原因有利于難辨菌的繁殖而致病。手術后發(fā)生本病時，腸腔內的氣體還能進入腸壁，而使病變加重。

　　本病的發(fā)病初期，假膜形成前，隱窩表淺上皮首先發(fā)生腫脹、變性，少數(shù)細胞脫落，間質水腫、嗜酸性液體滲出，可見輕度中性粒細胞浸潤和血管擴張，可有微血栓形成。若病變繼續(xù)進展，使更多的上皮細胞變性脫落，其基底膜破壞，病變間質向腸腔滲出纖維素，嗜酸性液體和炎細胞連同脫落的上皮細胞、黏液和壞死細胞碎片，形成初期的假膜，緊覆于隱窩開口處，使黏液和脫落上皮及滲出的炎性細胞不能排出，而導致隱窩擴張。隨著病情的進展，病變范圍擴大，則假膜也增多，大小不一，微有突起，有的呈點狀，有的融合成片狀，嚴重時整個腸段被假膜所覆蓋。假膜呈黃綠色或棕色，質軟而脆，剝離后裸露出潰瘍面。未融合的假膜之間還可見到正常水腫之黏膜，腸腔擴張，腔內液體增多。鏡下見假膜為纖維素、中性粒細胞、單核細胞、黏蛋白以及壞死細胞碎片所組成。黏膜固有層內有中性粒細胞、漿細胞及淋巴細胞浸潤。腺體因黏液排泄受阻而擴張并充滿黏液，有的甚至破裂。黏膜下層因炎癥和黏液出而增厚，伴有血管擴張、充血及血栓形成。壞死一般限于黏膜層，有的向黏膜下伸展，偶有波及腸壁全層而導致腸穿孔。

　　本病在存活者的病例中所見，腸病變易恢復，其后僅留有小疤痕，罕見有腸萎縮而致腸狹窄者。

　　一、臨床表現(xiàn)

　　1.發(fā)病特點：發(fā)病急驟，一般發(fā)生在腹部大手術后并應用抗生素的患者。最早可出現(xiàn)在開始用藥后數(shù)小時至兩天之內。最晚可于停藥后3周內發(fā)病。一般在用藥4～6天出現(xiàn)。

　　2.腹痛、腹瀉：腹痛、腹瀉是主要癥狀，有時腹痛很劇烈，似急腹癥，惡心、腹脹、腹瀉。腹瀉可分兩型：一為大量綠色水樣便，可類似霍亂。另一型為黃綠色黏液便，每天3～4次，多至10余次，量少，部分有血便。少數(shù)排出斑塊狀假膜，即所謂“管型假膜”或“結腸管型假膜”。腹瀉一般在停藥后5～8天即停止，個別可持續(xù)2～3周，甚至2個月。

　　3.全身癥狀：有的患者每天便量在4000～5000ml，致使體液大量丟失，引起脫水和電解質紊亂，再由細菌霉素和壞死組織霉素的吸收而致代謝性中毒。患者往往出現(xiàn)休克，此時可有少尿，甚至腎功能不全的表現(xiàn)?？梢鸲狙Y，由于細菌霉素的吸收導致發(fā)燒，甚至高燒、心動過速、全身軟弱。部分患者有意識模糊，定向力障礙或嗜睡等。個別病例可發(fā)生中毒性休克，甚至產(chǎn)生中毒性巨結腸癥、腸麻痹或腸穿孔。

　　二、醫(yī)技檢查

　　1.糞便檢查：糞便在顯微鏡下見膿細胞和白細胞增多，隱血試驗呈陽性。糞便涂片做革蘭染色，可發(fā)現(xiàn)陽性球菌大量增多，而陰性桿菌減少。必要時做重復涂片檢查以觀察球、桿菌的比例變化。如有條件，可用雙酶梭狀芽胞桿菌抗霉素中和法測定糞便中有無難辨梭狀芽胞桿菌霉素的存在。不含細胞的糞便濾液在組織培養(yǎng)中產(chǎn)生的細胞霉素作用可由抗霉素來中和，可用以幫助確定診斷。

　　2.血液生化檢查：可見電解質紊亂，常有低鉀、低鈉及低蛋白血癥。血清白蛋白要低于3%，細胞計數(shù)可高達20×109/L以上，且以中性細胞為主。

　　3.組織學檢查：黏膜上附著黏液、纖維素、壞死細胞及多核白細胞組成的假膜。腸黏膜的炎癥區(qū)有壞死，黏膜深層無破壞，但固有層中有多核白細胞，漿細胞及淋巴細胞浸潤。血管腔內有血栓形成。

　　4.肛門鏡、乙狀結腸鏡檢查：可見黏膜充血、水腫、糜爛、潰瘍、直腸乙狀結腸有多發(fā)性隆起的斑片或融合為大片的灰綠色褐色假膜覆蓋黏膜面，是本病的主要征象。嚴重者互相混合。假膜鄰近的黏膜可呈水腫、充血，觸及易出血。也可見散在潰瘍。假膜性病變主要累及左側結腸或全結腸，少數(shù)累及回盲部。

　　5.X線檢查：腹部X線平片無特殊發(fā)現(xiàn)，可顯示腸麻痹或腸曲擴張，可見液平面，由于結腸水腫，可出現(xiàn)拇指樣印跡。偶爾可出現(xiàn)自發(fā)性巨結腸。鋇劑X線，在早期或輕型患者無特殊改變，晚期和重病者，可見結腸蠕動增快，黏膜增厚，腸曲痙攣、扭曲、黏膜潰瘍等。鋇劑灌腸?？墒共∏榧又兀室话悴恢鲝埵┬?。

　　三、治療原則

　　1.早期診斷和及時治療，對提高治愈率和降低病死率極為重要。一旦確診，應立即停用原抗生素。

　　2.支持療法：注意休息。輸液糾正水電解質紊亂。糾正低蛋白血癥。近年來，發(fā)現(xiàn)對外霉素所致的水瀉，可通過口服葡萄糖鹽水來補充氯化鈉的丟失，同時糾正酸中毒。

　　3.扶植腸道正常菌群抑制難辨梭狀芽胞桿菌生長：通常用正常人糞便5～10g，用200ml生理鹽水混勻，過濾后保留灌腸，每日1～2次，連續(xù)3～5天。亦可用含乳酸桿菌的牛乳灌腸或口服維生素C與維生素B族、葉酸、乳酶生、谷氨酸等。

　　4.藥物治療：萬古霉素和不吸收的磺胺類藥物，能有效的治療和預防實驗的田鼠假膜性腸炎和人類的假膜性腸炎，可使糞中難辨梭狀芽胞及其霉素迅速消失。因此，萬古霉素列為首選抗菌藥物?？诜看?50～500mg，每日4次。磺胺類藥物如SG和PST，口服，每次1g，每日4支。。滅滴靈也能有效地治療假膜性腸炎，成人劑量每日1.5g，10～15日為1療程。滅滴靈雖然在上消化道迅速被吸收，但口服后仍能有效地對抗難辨梭狀芽胞桿菌，在臨床上有使用價值。

　　近來有學者采用氣性壞疽梭狀芽胞桿菌多價抗霉素治療難辨梭狀芽胞感染，取得了較好的效果。方法：用50000U加入5%葡萄糖鹽水500ml中靜滴，1日2次。另外，還有采用高壓氧治療本病。

　　5.其他治療方法：試用解痙劑。個別報告對重癥患者試用激素，必要時可應用腎上腺皮質激素。有的主張試用消膽胺。在腸道內發(fā)揮離子交換作用與梭狀芽胞桿菌結合后排出，并可促進回腸末端對膽鹽的吸收，以改善腹瀉。口服4g，每6小時1次，連服5天。如有頑固性腹瀉伴有低蛋白血癥和電解質紊亂或出現(xiàn)中毒性結腸擴張，必要時進行手術減壓，并行橫結腸造口術。忌用止瀉劑，以免誘發(fā)中毒性結腸擴張。對手術后嚴重營養(yǎng)不良者，可給予靜脈高營養(yǎng)滴注治療。

　　6.中醫(yī)中藥治療

　　四、預后

　　大多數(shù)患者治療后可獲病痊愈。輕癥患者，有的可以自愈。極個別患者經(jīng)治療有好轉，但可再度發(fā)生腹瀉。重癥者尤其是高齡腸手術后患者，病死率可達50%～70%。近年來由于及時診斷和治療，病死率已降到30%以下。