1、女性，28歲，因停經52天，陰道出血1周，診斷先兆流產，入院安胎。次日腹痛伴陰道流血增多，蹲廁時見有組織物排出，陰道出血不止，腹痛減輕。

　?。?）最可能的診斷是

　　A．難免流產

　　B．完全流產

　　C．不完全流產

　　D．稽留流產

　　E．習慣性流產

　　【正確答案】C

　　【答案解析】不全流產指妊娠產物已部分排出體外，尚有部分殘留于宮腔內，由難免流產發(fā)展而來。由于宮腔內殘留部分妊娠產物，影響子宮收縮，致使子宮出血持續(xù)不止，甚至因流血過多而發(fā)生失血性休克。婦科檢查宮頸口已擴張，不斷有血液自宮頸口內流出，有時尚可見胎盤組織堵塞于宮頸口或部分妊娠產物已排出于陰道內，而部分仍留在宮腔內。一般子宮小于停經周數(shù)。

　?。?）最有助于診斷的檢查是

　　A．B超檢查附件區(qū)有無腫塊

　　B．陰道檢查子宮大小和宮口開張情況

　　C．血β-HCG定量測定

　　D．后穹隆穿刺有不凝血

　　E．陰道檢查宮頸舉痛

　　【正確答案】B

　　【答案解析】對于診斷為流產的患者應該觀察患者全身狀況，有無貧血，并測量體溫、血壓及脈搏等。在消毒條件下進行婦科檢查，注意宮頸口是否擴張，羊膜囊是否膨出，有無妊娠產物堵塞于宮頸口內；子宮大小與停經周數(shù)是否相符，有無壓痛等。并應檢查雙側附件有無腫塊、增厚及壓痛。檢查時操作應輕柔，尤其對疑為先兆流產者。

　?。?）此時最恰當?shù)奶幚硎?/p>

　　A．清宮

　　B．抗炎治療

　　C．宮腔鏡檢查

　　D．催產素靜點

　　E．B超檢查宮腔有無殘留胚胎，然后決定處理方案

　　【正確答案】A

　　【答案解析】不全流產：一經確診，應及時行刮宮術或鉗刮術，以清除宮腔內殘留組織。流血多有休克者應同時輸血輸液，并給予抗生素預防感染。

　　2、女性，58歲，絕經7年，近3個月陰道流水樣白帶，近2周出現(xiàn)陰道間斷少量血性排液。婦檢：宮頸光滑，宮體稍大且軟，雙側附件未捫及異常

　?。?）該患者最可能的診斷是

　　A．子宮頸癌

　　B．子宮內膜癌

　　C．子宮黏膜下肌瘤

　　D．子宮內膜過度增生

　　E．子宮內膜息肉

　　【正確答案】B

　　【答案解析】子宮內膜癌臨床表現(xiàn)

　?。?）陰道出血：這是子宮內膜癌最常見和最早出現(xiàn)的癥狀多表現(xiàn)為不規(guī)則出血，出血量時多時少，未絕經婦女可能月經量多持續(xù)時間延長；絕經后婦女出現(xiàn)絕經后出血。

　?。?）陰道排液：子宮內膜癌組織壞死脫落可引起滲液經由陰道排出可呈米湯樣混有血液或為膿性伴有臭味

　?。?）疼痛：多發(fā)生在晚期病人由于腫瘤壓迫神經而造成疼痛可發(fā)生在腰骶部下腹部并可向腿部放射

　　（4）經檢查早期多無明顯異常；晚期可表現(xiàn)為子宮增大變軟；絕經后婦女的子宮不萎縮或有增大盆腔可觸到轉移的腫塊

　?。?）最有確診價值的方法是

　　A．B超檢查

　　B．陰道鏡檢查

　　C．分段診刮+病理檢查

　　D．進行碘試驗和陰道鏡檢查

　　E．陰道后穹隆分泌物涂片檢查

　　【正確答案】C

　　【答案解析】分段診斷性刮宮是子宮內膜癌主要的確診方法。先用小刮匙環(huán)刮宮頸管，再進入宮腔依次刮取宮體宮底部內膜，術時務須小心慎防子宮穿孔，尤其當刮出多量豆渣樣組織高度懷疑為子宮內膜癌時，應立即停止手術刮出物，分別作好標記送病理檢查。

　?。?）確診后最佳治療方案是

　　A．刮宮

　　B．放療

　　C．化療

　　D．子宮切除保留附件

　　E．全子宮切除+雙附件切除術

　　【正確答案】E

　　【答案解析】手術治療為子宮內膜癌首選方法，I期患者作筋膜外全子宮及雙側附件切除術；Ⅱ期應作廣泛性全子宮節(jié)除術及盆腔淋巴結清除術，術后服用中藥鞏固療效防止復發(fā)轉移。

　　3、男，61歲。因右肺中心型肺癌行右肺切除術，術后患者出現(xiàn)嘔吐新鮮血，量約300ml，心率100次／分，血壓105／75mmHg，左肺呼吸音尚清。

　　（1）此時最可能的診斷是

　　A．休克

　　B．應激性潰瘍

　　C．胃穿孔

　　D．肺栓塞

　　E．循環(huán)衰竭

　　【正確答案】B

　　【答案解析】老年肺癌患者，大手術（右肺葉切除術）后，出現(xiàn)上消化道出血，最可能的診斷是應激性潰瘍。任何對機體的嚴重打擊，都可能引發(fā)內臟血管收縮，導致胃腸黏膜缺血，黏膜抵抗H+能力下降，黏膜屏障遭受破壞，黏膜出現(xiàn)急性炎癥、糜爛和潰瘍。

　?。?）所采取的治療方案錯誤的是

　　A．禁食水、胃腸減壓

　　B．輸液、支持治療

　　C．降低胃酸保護胃黏膜

　　D．輸血治療

　　E．剖腹探查

　　【正確答案】E

　　【答案解析】該病人嘔血量約300ml，血壓105／75mmHg，脈搏l00次／分，應首先采取非手術治療，不應采取剖腹探查。

　?。?）（假設條件）如果經上述治療2天，病情無緩解，患者出現(xiàn)全腹劇烈疼痛，查體：腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛均陽性，最可能的診斷是

　　A．休克

　　B．胃腸功能紊亂

　　C．應激性潰瘍穿孔

　　D．肺栓塞

　　E．循環(huán)衰竭

　　【正確答案】C

　　【答案解析】如非手術治療2天病情無緩解，且出現(xiàn)全腹劇痛及腹膜刺激征，應考慮是應激性潰瘍穿孔、急性腹膜炎。此時應行手術治療。應激性潰瘍的手術指征是：非手術治療無效的持續(xù)性出血和潰瘍穿孔。

　　醫(yī)學教育網2012年臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》第04期