1.產(chǎn)褥婦，26歲，于產(chǎn)后第4日寒戰(zhàn)后出現(xiàn)高熱39.4℃。檢查下腹壓痛明顯，惡露量多且臭味明顯，子宮復(fù)舊不良。初步判斷其病原體為

　　A.以大腸桿菌為主

　　B.以金黃色葡萄球菌為主

　　C.以β-溶血性鏈球菌為主

　　D.以沙眼衣原體為主

　　E.以厭氧鏈球菌及大腸桿菌為主

　　【參考答案】E

　　【解析】

　　該患者：產(chǎn)后第4日寒戰(zhàn)后出現(xiàn)高熱39.4℃。檢查下腹壓痛明顯，惡露量多且臭味明顯，（臭味明顯應(yīng)考慮為：厭氧性鏈球菌）

　　產(chǎn)褥感染病因?qū)W：

　　1.病原體種類目前認(rèn)為孕期及產(chǎn)褥期陰道內(nèi)的生態(tài)極復(fù)雜，有大量需氧菌、厭氧菌、真菌以及衣原體、支原體等寄生，但以厭氧菌占優(yōu)勢。另外，許多非致病菌在特定的環(huán)境下也要以致病。

　?。?）需氧性鏈球菌：β-溶血性鏈球菌可分18族，B族鏈球菌（GBS）產(chǎn)生外毒素與溶組織酶，使其致病力、毒力、播散能力較強(qiáng)，與產(chǎn)褥感染關(guān)系密切，可引起嚴(yán)重感染，其臨床特點(diǎn)為發(fā)熱早（平均在產(chǎn)后11小時），體溫超過38℃，有寒戰(zhàn)、心率快、腹脹、子宮復(fù)舊不良、子宮旁或附件區(qū)觸痛，甚至伴發(fā)菌血癥。需氧性鏈球菌是外源性感染的主要致病菌。

　　（2）大腸桿菌屬：大腸桿菌與其相關(guān)的革蘭氏陰性桿菌、變形桿菌，是外源性感染的主要菌種，也是菌血癥和感染性休克最常見的病原菌。大腸桿菌寄生在陰道、會陰、尿道口周圍，可于產(chǎn)褥期迅速增殖而發(fā)病。大腸桿菌在不同的環(huán)境對抗生素的敏感性有很大差異，需行藥物敏感試驗(yàn)。

　　（3）葡萄球菌：主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。二者的致病有顯著不同。金黃色葡萄菌多為外源性感染，很容易引起嚴(yán)重的傷口感染。表皮葡萄球菌存在于陰道菌叢內(nèi)，引起的感染較輕。葡萄球菌因能產(chǎn)生青霉素酶而對青霉素出現(xiàn)耐藥性。

　?。?）厭氧性鏈球菌：以消化鏈球菌和消化球菌多見，存在于正常陰道中。當(dāng)產(chǎn)道損傷時殘留組織壞死，局部氧化還原電勢低，該菌迅速繁殖，與大腸桿菌混合感染，放出異常惡臭氣味。

　?。?）厭氧類桿菌屬：為一組絕對厭氧的革蘭氏陰性桿菌，包括脆弱類桿菌、產(chǎn)色素類桿菌等。此類細(xì)菌有加速血液凝固的特點(diǎn)，可引起感染鄰近部位的血栓性靜脈炎。

　　此外，梭狀芽孢桿菌、淋病雙球菌均可導(dǎo)致產(chǎn)褥感染，但較少見。支原體和衣原體也可是產(chǎn)褥感染的病原體之一。

　　2.經(jīng)產(chǎn)婦，28歲，妊娠38周，雙胎妊娠。第一兒枕左前位自然分娩，第二兒間隔8分鐘以臀位助產(chǎn)娩出，歷經(jīng)10分鐘娩出胎盤，隨后陰道流血量達(dá)600ml，最可能的診斷為

　　A.胎盤殘留

　　B.副胎盤殘留

　　C.宮縮乏力

　　D.宮頸裂傷

　　E.凝血功能障礙

　　【參考答案】C

　　【解析】

　　胎兒娩出后立即出現(xiàn)陰道流血，色鮮紅，應(yīng)先考慮軟產(chǎn)道裂傷；胎兒娩出幾分鐘后開始流血，色較暗，應(yīng)考慮為胎盤因素；胎盤娩出后出現(xiàn)流血，其主要原因?yàn)樽訉m收縮乏力或胎盤、胎膜殘留。若陰道流血呈持續(xù)性，且血液不凝，應(yīng)考慮凝血功能障礙引起的產(chǎn)后出血。如果子宮動脈陰道支斷裂可形成陰道血腫，產(chǎn)后陰道流血血雖不多，但產(chǎn)婦有嚴(yán)重失血的癥狀和體征，尤其產(chǎn)婦訴說會陰部疼痛時，應(yīng)考慮為隱匿性軟產(chǎn)道損傷。

　　多胎妊娠使子宮纖維失去正常的收縮能力，經(jīng)產(chǎn)婦使子宮肌纖維變性，結(jié)綈組織增生影響子宮收縮。因此最可能的診斷是宮縮乏力。

　　 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)2012年婦產(chǎn)科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》第05期