背景

　　終末期心功能衰竭是指各類心血管疾病導致的AHA心力衰竭D級，常規(guī)治療難以控制的心衰階段，患者預期壽命<6月，是導致我國廣大群眾前三位的死亡原因之一，在全部人群中占90.7/10萬。針對終末期心臟病的外科治療手段包括同種異體原位心臟移植、心室輔助裝置及人工心臟、左室減容術（Batista手術）或動力性心肌成形術、激光打孔心肌成形術（TMR）以及干細胞移植和組織生物工程。其中以心臟移植療效最優(yōu)，是終末期心臟病的首選方案。

　　心室輔助裝置及人工心臟

　　可有效改善嚴重心衰病患存活率，并能夠使等候心臟移植的患者能渡過難關，等到合適的心臟移植。目前國外應用較多，其費用高昂、并發(fā)癥率高。其適應癥包括：心輸出量<1.8L/min.m²、終末期心臟衰竭準備接受心臟移植者或病人已使用高劑量強心劑及主動脈球囊反搏仍無法維持循環(huán)穩(wěn)定者。禁忌癥包括：全身性感染、嚴重血液疾病、腦血管病變、惡性腫瘤等。并發(fā)癥主要有：大出血、血栓栓塞、感染、使用左心室輔助器并發(fā)右心衰竭。

　　左心室減容術

　　是切除左心室部分心肌，使擴張的左心室體積縮小，起到心室重新塑形的效果。術后心室腔減少10-20mm，EF上升5%一15%，主要適用各種擴張性心肌病（原發(fā)性擴張心肌病、冠心病、瓣膜病、Chagas病等）心腔明顯擴大者，由于其遠期療效欠佳，目前已基本停滯。

　　心肌激光打孔手術

　　是利用激光的瞬間時汽化作用，在心臟左心室壁缺血區(qū)域制作多個與心室腔相通的孔道，使心腔內(nèi)“含氧”血注入到心肌內(nèi)，并通過心肌內(nèi)大量的竇狀隙，激光誘發(fā)生成新的細小血管及冠狀動脈交通網(wǎng)而營養(yǎng)該區(qū)域心肌，從而改善缺血心肌的灌注，減輕心絞痛癥狀。適應癥包括：嚴重心絞痛病人藥物治療無效或已達最大藥物劑量、經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術（PTCA）高?；虬醒懿∽儾贿m合做PTCA，有手術禁忌癥或靶血管病變不適合做冠狀動脈旁路移植術（CABG）。

　　心臟移植

　　中國第一例原位心臟移植完成于1978年，近十年來取得了巨大的進展。目前衛(wèi)生部已批準26家單位開展心臟移植，使心臟移植在我國規(guī)范化，療效穩(wěn)定。目前，國內(nèi)心臟移植總量近500例，年完成移植數(shù)量為80一100例，成規(guī)模的移植中心4一5個，分布在北京、上海、福建、廣東、黑龍江、西安。全國心臟移植手術的成功率為90%一98.3%，1年存活率平均為85%一90%，療效已與國際上報道的結果相近。其中上海復旦大學附屬中山醫(yī)院至今已完成原位心臟移植240例，年移植手術量超過30例，手術規(guī)模已達到國外中等規(guī)模移植中心水平。心臟移植是涉及受體選擇、手術技術、圍術期管理、術后綜合治療多方面的系統(tǒng)工程。

　　心臟移植受體的選擇

　　主要考慮以下幾方面：反復發(fā)作的頑固性心功能衰竭；肺血管阻力小于6Wood單位；無其他臟器不可逆性功能衰竭；無惡性腫瘤或活動性感染。目前，心臟移植病因的構成以終末期擴心病為主，其次為冠心病。中山醫(yī)院完成的240例心臟移植中，年齡8一77歲，平均37.3±15.1歲。病因分布：擴張性心肌病77.5%，缺血性心肌病7.1%，瓣膜性心肌病3.75%，原發(fā)性心臟惡性腫瘤3.3%，肥厚性心肌病2.9%，限制性心肌病1.7%，復雜先大性心臟病1.7%，心臟再移植0.83%，其它1.3%.供體心臟的保存主要采用一次性灌注UW醫(yī)|學教育網(wǎng)搜集整理液或HTK液，然后低溫的保存方法，缺血時間越短越利于減輕心臟損傷，不宜>6小時。中山醫(yī)院心臟移植供心采用ZS-III型心肌保存液500mI+UW液2000ml保存，缺血時間為90min一600min，多數(shù)病例缺血時間在240min之內(nèi)，有50例病例缺血時間大于240min，最長1例缺血達540min，該些患者全部存活。

　　心臟移植手術技術

　　采用標準法或雙腔靜脈法原位心臟移植技術，目前國內(nèi)部分中心采用標準法，雙腔靜脈法患者術后心律失常及三尖瓣返流發(fā)生率低，優(yōu)于標準法，是心臟移植發(fā)展趨勢。我院采用標準法原位心臟移植19例，雙腔靜脈吻合法216例，全心法5例。術后免疫治療采用采用四聯(lián)方案：塞尼哌/舒萊+環(huán)孢素A（CsA）或FK506+強的松（Pred）+霉酚酸酯（MMF），CsA維持在谷濃度150一250ng/ml，，峰濃度600一800ng/ml.其中有4例患者改為FK506方案，3例患者采用無激素維持方案。排異反應的監(jiān)測采用臨床表現(xiàn)、實驗室指標、超聲心動圖的結果綜合判定法，必要時進行心肌活檢，心肌活檢不作為排異反應常規(guī)的監(jiān)測手段。

　　心臟移植療效

　　手術成功率達97.5%，移植后30日內(nèi)死亡6例，死因為：移植物功能衰竭、感染、多臟器功能衰竭。存活病例在1-96月的隨訪中，1年存活率90.3%，3年存活率82.8%，5年存活率73.4%ol年內(nèi)主要死亡原因：移植物功能衰竭、急性排斥反應、感染、心臟腫瘤轉(zhuǎn)移、猝死，3年內(nèi)主要死亡原因：急性排斥反應、移植物冠脈硬化、感染、腎功能衰竭。并發(fā)癥主要包括：急性排斥反應、肺部感染、腎功能衰竭、移植物冠脈硬化、腫瘤等。其中急性排斥反應發(fā)生42例次，重度感染48例（肺部：35例（其中3例真菌感染）、敗血癥：1例（死亡）、菌血癥：8例（導管源性）、化膿性膽囊炎2例、急性闌尾炎1例、縱隔感染者1例）。其它并發(fā)癥包括移植后高血壓病、糖尿病、慢性腎功能不全。存活病例90%心功能改善為I一II級，恢復正常生活，其中部分恢復正常工作。住院時間平均為20天，移植費用在12-20萬元（1.5一2.5萬美元）左右。

　　綜上所述，心臟移植在中國規(guī)模不斷擴大，手術技術日臻成熟，是終末期心臟病的有效治療手段，極具發(fā)展前景。