中風(fēng)病的辨證論治-中醫(yī)醫(yī)師輔導(dǎo)

2013-08-08 13:55 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

　　在中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中，中風(fēng)病的辨證論治是教學(xué)大綱要求掌握的內(nèi)容，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理如下：

　　辨證要點

　　1.了解病史及先兆中老年人，平素體質(zhì)虛衰或素有形肥體豐，而常表現(xiàn)有眩暈、頭痛，或一過性肢麻、口舌歪斜、言語謇澀。多有氣候驟變，煩勞過度，情志相激，跌仆努力等誘因。若急性起病，以半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀為首發(fā)癥狀者一般診斷不難。但若起病即見神志障礙者，則需深入了解病史和體檢。

　　2.辨中經(jīng)絡(luò)與中臟腑臨床按腦髓神機受損的程度與有無神識昏蒙分為中經(jīng)絡(luò)與中臟腑兩大類型。兩者根本區(qū)別在于中經(jīng)絡(luò)一般無神志改變，表現(xiàn)為不經(jīng)昏仆而突然發(fā)生口眼歪斜、言語不利、半身不遂；中臟腑則出現(xiàn)突然昏仆，不省人事，半身不遂、口舌歪斜、舌強言謇或不語、偏身麻木、神識恍惚或迷蒙為主癥，并常遺留后遺癥，中經(jīng)絡(luò)者，病位較淺，病情較輕；中臟腑者，病位較深，病情較重。

　　3.明辨病性中風(fēng)病性為本虛標(biāo)實，急性期多以標(biāo)實證候為主，根據(jù)臨床表現(xiàn)注意辨別病性屬火、風(fēng)、痰、血的不同。平素性情急躁易怒，面紅目赤，口干口苦，發(fā)病后甚或項背身熱，躁擾不寧，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌紅苔黃則多屬火熱為患；若素有頭痛、眩暈等癥，突然出現(xiàn)半身不遂，甚或神昏、抽搐、肢體痙強拘急，屬內(nèi)風(fēng)動越；素來形肥體豐，病后咯痰較多或神昏，喉中痰鳴，舌苔白膩，屬痰濁壅盛為患；若素有頭痛，痛勢較劇，舌質(zhì)紫暗，多屬瘀血為患?；謴?fù)期及后遺癥期，多表現(xiàn)為氣陰不足，陽氣虛衰。如肢體癱瘓，手足腫脹，口角流涎，氣短自汗，多屬氣虛；若兼有畏寒肢冷，為陽氣虛衰的表現(xiàn)；若兼有心煩少寐，口干咽干，手足心熱，舌紅少苔，多屬陰虛內(nèi)熱。

　　4.辨閉證、脫證閉者，邪氣內(nèi)閉清竅，癥見神昏、牙關(guān)緊閉、口噤不開、肢體痙強，屬實證，根據(jù)有無熱象，又有陽閉、陰閉之分。陽閉為痰熱閉阻清竅，癥見面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，舌苔黃膩，脈象弦滑而數(shù)；陰閉為濕痰內(nèi)閉清竅；，癥見面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，舌苔白膩，脈象沉滑或緩。陽閉和陰閉可相互轉(zhuǎn)化，當(dāng)依據(jù)臨床表現(xiàn)、舌象、脈象的變化綜合判斷。脫證是五臟真陽散脫于外，癥見昏憒無知，目合口開，四肢松懈癱軟，手撒肢冷汗多，二便自遺，鼻息低微，為中風(fēng)危候。另外，臨床上尚有內(nèi)閉清竅未開而外脫虛象已露，即所謂“內(nèi)閉外脫”者，此時往往是疾病安危演變的關(guān)鍵時機，應(yīng)引起高度重視。

　　5.辨病勢順逆臨床注意辨察病人之“神”，尤其是神志和瞳孔的變化。中臟腑者，起病即現(xiàn)昏憒無知，多為實邪閉竅，病位深，病情重。如病人漸至神昏，瞳孔變化，甚至嘔吐、頭痛、項強者，說明正氣漸衰，邪氣日盛，病情加重。先中臟腑，如神志逐漸轉(zhuǎn)清，半身不遂未再加重或有恢復(fù)者，·病由重轉(zhuǎn)輕，病勢為順，預(yù)后多好。若目不能視，或瞳孔大不等，或突見呃逆頻頻，或突然昏憤、四肢抽搐不已，或背腹驟然灼熱而四肢發(fā)涼及至手足厥逆，或見戴陽及嘔血癥，均屬病勢逆轉(zhuǎn)，難以挽救。

　　治療原則

　　中風(fēng)病急性期標(biāo)實癥狀突出，急則治其標(biāo)，治療當(dāng)以祛邪為主，常用平肝熄風(fēng)、清化痰熱、化痰通腑、活血通絡(luò)、醒神開竅等治療方法。閉、脫二證當(dāng)分別治以祛邪開竅醒神和扶正固脫、救陰回陽。內(nèi)閉外脫則醒神開竅與扶正固本可以兼用。在恢復(fù)期及后遺癥期，多為虛實夾雜，邪實未清而正虛已現(xiàn)，治宜扶正祛邪，常用育陰熄風(fēng)、益氣活血等法。

　　分證論治

　　『中經(jīng)絡(luò)』

　　·風(fēng)痰瘀血，痹阻脈絡(luò)

　　癥狀：半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇或不語，偏身麻木，頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。

　　治法：活血化瘀，化痰通絡(luò)。

　　方藥：桃紅四物湯合滌痰湯。

　　方中桃紅四物湯活血化瘀通絡(luò)；滌痰湯滌痰開竅。瘀血癥狀突出，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，可加重桃仁、紅花等藥物劑量，以增強活血化瘀之力。舌苔黃膩，煩躁不安等有熱象者，加黃芩、山梔以清熱瀉火。頭暈、頭痛加菊花、夏枯草以平肝熄風(fēng)。若大便不通，可加大黃通腑瀉熱涼血，大黃用量宜輕，以滌除痰熱積滯為度，不可過量。本型也可選用現(xiàn)代經(jīng)驗方化痰通絡(luò)湯，方中半夏、茯苓、白術(shù)健脾化濕；膽南星、天竺黃清化痰熱；天麻平肝熄風(fēng)；香附疏肝理氣，調(diào)暢氣機，助脾運化；配丹參活血化瘀；大黃通腑瀉熱涼血。

　　·肝陽暴亢，風(fēng)火上擾

　　癥狀：半身不遂，偏身麻木，舌強言謇或不語，或口舌歪斜，眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅或紅絳，脈弦有力。

　　治法：平肝熄風(fēng)，清熱活血，補益肝腎。

　　方藥：天麻鉤藤飲。

　　方中天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)；生石決明鎮(zhèn)肝潛陽；黃芩、梔子清熱瀉火；川牛膝引血下行；益母草活血利水；杜仲、桑寄生補益肝腎；夜交藤、茯神安神定志。伴頭暈、頭痛加菊花、桑葉，疏風(fēng)清熱；心煩易怒加丹皮、郁金，涼血開郁；便干便秘加生大黃。若癥見神識恍惚，迷蒙者，為風(fēng)火上擾清竅，由中經(jīng)絡(luò)向中臟腑轉(zhuǎn)化，可配合灌服牛黃清心丸或安宮牛黃丸以開竅醒神。

　　·痰熱腑實，風(fēng)痰上擾

　　癥狀：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，腹脹便干便秘，頭暈?zāi)垦?，咯痰或痰多，舌質(zhì)暗紅或暗淡，·苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)脈弦滑而大。

　　治法：通腑化痰。

　　方藥：大承氣湯加味。

　　方中生大黃蕩滌腸胃，通腑泄熱；芒硝咸寒軟堅；枳實泄痞；厚樸寬滿?？杉庸鲜V、膽南星清熱化痰；加丹參活血通絡(luò)。熱象明顯者，加山梔、黃芩；年老體弱津虧者，加生地、麥冬、玄參。本型也可選用現(xiàn)代經(jīng)驗方星蔞承氣湯，方中大黃、芒硝蕩滌腸胃，通腑泄熱；瓜蔞、膽南星清熱化痰。

　　若大便多日未解，痰熱積滯較甚而出現(xiàn)躁擾不寧，時清時寐，譫妄者，此為濁氣不降，攜氣血上逆，犯于腦竅而為中臟腑證，按中臟腑的痰熱內(nèi)閉清竅論治。

　　針對本證腑氣不通，而采用化痰通腑法，一可通暢腑氣，祛瘀達(dá)絡(luò)，敷布?xì)庋?，使半身不遂等癥進(jìn)一步好轉(zhuǎn)；二可清除阻滯于胃腸的痰熱積滯，使?jié)嵝安坏蒙蠑_神明，氣血逆亂得以糾正，達(dá)到防閉防脫之目的；三可急下存陰，以防陰劫于內(nèi)，陽脫于外。

　　·氣虛血瘀

　　癥狀：半身不遂，口舌歪斜，口角流涎，言語謇澀或不語，偏身麻木，面色觥白，氣短乏力，心悸，自汗，便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈沉細(xì)、細(xì)緩或細(xì)弦。

　　治法：益氣活血，扶正祛邪。

　　方藥：補陽還五湯。

　　本方重用黃芪補氣，配當(dāng)歸養(yǎng)血，合赤芍、川芎、桃仁、紅花、地龍以活血化瘀通絡(luò)。

　　中風(fēng)病恢復(fù)期和后遺癥期多以氣虛血瘀為基本病機，故此方亦常用于恢復(fù)期和后遺癥期的治療。氣虛明顯者，加黨參、太子參以益氣通絡(luò)；言語不利，加遠(yuǎn)志、石菖蒲、郁金以祛痰利竅；心悸、喘息，加桂枝、炙甘草以溫經(jīng)通陽；肢體麻木加木瓜、伸筋草、防己以舒筋活絡(luò)；上肢偏廢者，加桂枝以通絡(luò)；下肢癱軟無力者，加川斷、桑寄生、杜仲、牛膝以強壯筋骨；小便失禁加桑螵蛸、益智仁以溫腎固澀；血瘀重者，加莪術(shù)、水蛭、鬼箭羽、雞血藤等破血通絡(luò)之品。

　　·肝陽上亢

　　癥狀：半身不遂，口舌歪斜，舌強言謇或不語，偏身麻木，煩躁失眠，眩暈耳鳴，手足

　　心熱，舌質(zhì)紅絳或暗紅，少苔或無苔，脈細(xì)弦或細(xì)弦數(shù)。

　　治法：滋養(yǎng)肝腎，潛陽熄風(fēng)。

　　方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯。

　　方中懷牛膝補肝腎，并引血下行；龍骨、牡蠣、代赭石鎮(zhèn)肝潛陽；龜板、白芍、玄參、天冬滋養(yǎng)陰液，以制亢陽；茵陳、麥芽、川棟子清泄肝陽，條達(dá)肝氣；甘草、麥芽和胃調(diào)中。并可配以鉤藤、菊花熄風(fēng)清熱。挾有痰熱者，加天竺黃、竹瀝、川貝母以清化痰熱；心煩失眠者，加黃芩、梔子以清心除煩，加夜交藤、珍珠母以鎮(zhèn)心安神；頭痛重者，加生石決明、夏枯草以清肝熄風(fēng)。

　　『中腑臟』

　　·痰熱內(nèi)閉清竅（陽閉）

　　癥狀：起病驟急，神昏或昏憒，半身不遂，鼻鼾痰鳴，肢體強痙拘急，項背身熱，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩或干膩，脈弦滑數(shù)。

　　治法：清熱化痰，醒神開竅。

　　方藥：羚角鉤藤湯配合灌服或鼻飼安宮牛黃丸。

　　羚羊角為清肝熄風(fēng)主藥；桑葉疏風(fēng)清熱；鉤藤、菊花平肝熄風(fēng)；生地清熱涼血；白芍柔肝養(yǎng)血；川貝母、竹茹清熱化痰；茯神養(yǎng)心安神；甘草調(diào)和諸藥。安宮牛黃丸可辛涼透竅。

　　若痰熱內(nèi)盛，喉間有痰聲，可加服竹瀝水20-30d，或猴棗散0.3-0.6g以豁痰鎮(zhèn)痙。肝火旺盛，面紅目赤，脈弦有力者，可加龍膽草、梔子以清肝瀉火；腑實熱結(jié)，腹脹便秘，苔黃厚者，削口生大黃、枳實、芒硝以通腑導(dǎo)滯。

　　·痰濕蒙塞心神（陰閉）

　　癥狀：素體陽虛，突發(fā)神昏，半身不遂，肢體松懈，癱軟不溫，甚則四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，脈沉滑或沉緩。

　　治法：溫陽化痰，醒神開竅。

　　方藥：滌痰湯配合灌服或鼻飼蘇合香丸。

　　方中半夏、陳皮、茯苓健脾燥濕化痰；膽南星、竹茹清化痰熱；石菖蒲化痰開竅；人參扶助正氣。蘇合香丸芳香化濁，開竅醒神。寒象明顯，加桂枝溫陽化飲；兼有風(fēng)象者，加天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)。