病理

　　頜骨骨髓炎的感染來源主要有三種途徑，即牙源性、損傷性及血源性。血源性頜骨骨髓炎較少見，主要發(fā)生于小兒。牙源性頜骨骨髓炎最多見，約占全部頜骨骨髓炎的90%.我國由于醫(yī)藥條件的改善，發(fā)病率已大為下降。牙源性頜骨骨髓炎多見，這與下頜骨皮層骨骨質(zhì)致密、周圍有肥厚肌肉及致密筋膜附著，髓腔膿液積聚不易穿破引流等因素有關(guān)。

　　臨床表現(xiàn)

　　化膿性頜骨骨髓炎分為中央性頜骨骨髓炎和邊緣性頜骨骨髓炎。

　　中央性頜骨骨髓炎先累及髓腔，再向外擴(kuò)展，累及密質(zhì)骨骨膜，多在急性化膿性根尖周炎的基礎(chǔ)上發(fā)生，多發(fā)生于下頜。急性期可出現(xiàn)體溫升高、食欲減退、便秘等全身癥狀，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高。病員自覺病變區(qū)疼痛劇烈，并放散到頭面部。患處牙齦紅腫、壓痛，病源牙及鄰近牙出現(xiàn)松動(dòng)，并有膿液溢出。隨炎癥發(fā)展，可波及相鄰的組織間隙，如上頜者至眶下、眶周及頰部，下頜者至咬肌間隙、翼下頜間隙等。發(fā)生于下頜骨者，可有不同程度的張口受限，常出現(xiàn)下唇麻木。上頜骨中央性骨髓炎罕見，很少形成廣泛的骨質(zhì)破壞。當(dāng)炎癥波及整個(gè)上頜骨體時(shí)，常伴有化膿性上頜竇炎，鼻腔與口腔齦袋可有膿液溢出。頜骨骨髓炎常在發(fā)病2周后轉(zhuǎn)入慢性期，體溫漸至正常，疼痛減輕、消失。醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)|整理?？谇粌?nèi)及頜面部皮膚形成多數(shù)瘺孔，長期排膿，有時(shí)可排出小死骨片。瘺孔有大量炎性肉芽組織增生，觸之易出血。當(dāng)有大塊死骨或多數(shù)死骨形成時(shí)，下頜骨可發(fā)生病理性骨折，出現(xiàn)咬牙合錯(cuò)亂與面部畸形。從口腔粘膜瘺孔排出的膿液，不斷進(jìn)入消化道，可引起明顯的胃腸道癥狀。骨髓炎慢性期如不及時(shí)有效地治療，可遷延很久而不愈，y致使機(jī)體出現(xiàn)慢性消耗與中毒癥狀。

　　邊緣性骨髓炎多發(fā)生在下頜骨，多由于下頜智齒冠周炎波及咬肌間隙而繼發(fā)。急性期的臨床特點(diǎn)與咬肌間隙、翼下頜間隙感染的表現(xiàn)相似，局部紅腫熱痛，張口困難，可伴全身發(fā)熱。炎癥初期如得到正確而積極的治療，能使間隙感染與急性邊緣性骨髓炎同時(shí)治愈。當(dāng)炎癥轉(zhuǎn)入慢性期，腮腺咬肌區(qū)皮膚可呈彌漫性腫脹，微壓痛，局部組織堅(jiān)硬，無波動(dòng)感，多伴有不同程度的張口受限。全身癥狀一般不嚴(yán)重，病程可延續(xù)較長而不緩解，或緩解后再反復(fù)急性發(fā)作。

　　診斷檢查

　　1、詳詢發(fā)病經(jīng)過及治療情況，注意與牙齒的關(guān)系，查明病原牙。

　　2、有無積膿波動(dòng)感，可疑時(shí)可作穿刺證實(shí)。

　　3、膿液作細(xì)菌培養(yǎng)和抗生素敏感度測定。

　　4、有無瘺管，用探針等器械探查有無死骨及死骨分離。

　　5、X線攝片，慢性期查明骨質(zhì)破壞情況，有無死骨形成或在低毒性感染時(shí)見骨皮質(zhì)增生型。

　　治療方案

　　1、急性期

　　①給予抗菌藥物；

　?、谧⒁鉅I養(yǎng)；

　?、蹌×姨弁凑?，應(yīng)給鎮(zhèn)痛劑；

　　④保持口腔清潔；

　?、萑缬泄悄は路e膿應(yīng)及時(shí)切開引流；

　　⑥拔除病原牙（嬰幼兒骨髓炎急性期，更應(yīng)注意早期口腔內(nèi)引流）。

　　2、慢性期

　?、僖骺诒仨毻〞常鳁l不可填塞過緊，必要時(shí)應(yīng)擴(kuò)大引流口。

　　②急性發(fā)作時(shí)應(yīng)給予抗菌藥物。

　?、鬯拦欠蛛x后，須及時(shí)取出死骨。骨皮質(zhì)增生型骨髓炎可徹底刮除增生的骨質(zhì)。

　　治療方法

　　及時(shí)治療冠周炎、尖周炎等牙源性感染，對預(yù)防發(fā)生頜骨骨髓炎有積極意義。如已形成骨髓炎，在急性期應(yīng)予徹底治療以免轉(zhuǎn)為慢性。

　　急性頜骨骨髓炎的全身治療與頜周蜂窩織炎相同，主要為增強(qiáng)機(jī)體抵抗力、藥物控制感染（滅滴靈、螺旋霉素）。局部治療重點(diǎn)在于及時(shí)切開引流，拔除病源牙。

　　慢性頜骨骨髓炎時(shí)應(yīng)努力改善病員機(jī)體狀況，保持引流通暢，及時(shí)拔除病源牙，徹底清除病灶、刮治或摘除死骨。

　　保健

　　1、為預(yù)防放射性頜骨壞死及骨髓炎的發(fā)生，要采取相應(yīng)的預(yù)防措施。

　　2、放療前要消除口腔內(nèi)外的一切感染灶。進(jìn)行全口潔治；拔除無法治愈的病牙；治療仍能保留的齲齒、牙周炎等病牙；拆除口腔內(nèi)原有的金屬假牙；活動(dòng)假牙須在放療終止后一段時(shí)期再行配戴，以防造成粘膜損傷。

　　3、放射治療中，對非照射區(qū)應(yīng)用屏障物予以隔離；口腔內(nèi)發(fā)生潰瘍時(shí)，局部涂抗生素軟膏，以防感染。在放射治療中應(yīng)加強(qiáng)對非放射野組織的防護(hù)，減少放射性對組織尤其是牙、頷的損傷。

　　4、放射治療后，一旦發(fā)生牙源性炎癥，必須進(jìn)行手術(shù)或拔牙時(shí)，應(yīng)盡量減少手術(shù)損傷；手術(shù)前、后均應(yīng)使用有效的抗生素，控制繼發(fā)感染。在放射治療后，注意口腔清潔，定期檢查，及時(shí)充填齲齒，盡量避免在放射治療后3年內(nèi)拔牙，以免引起放射性頷骨骨髓炎。如必須拔除患牙的，則應(yīng)盡力減少手術(shù)損傷，使用適量的抗菌素，控制繼發(fā)感染。