(一)體液電解質(zhì)分布及平衡
血漿中主要電解質(zhì)有Na+、Cl-、K+.細胞間液是血漿的超濾液,其電解質(zhì)成分和濃度與血漿極為相似,不同之處是血漿含有較多的蛋白質(zhì),而細胞間液不含或僅含少量的蛋白質(zhì),由于蛋白質(zhì)是大分子量物質(zhì),不易通過細胞膜,故血漿蛋白含量高于細胞間液。
由于測定細胞內(nèi)電解質(zhì)含量很困難,所以臨床都以細胞外液的血漿或血清的電解質(zhì)含量作為診療的參考依據(jù)。
細胞內(nèi)液的電解質(zhì)濃度是從肌肉活檢或紅細胞標本中測得,或以同位素示蹤方法計算。細胞種類不同,其內(nèi)電解質(zhì)的種類及含量是有區(qū)別的。細胞內(nèi)液主要陽離子是K+和Mg2+,主要陰離子是蛋白質(zhì)和有機磷酸鹽,而Na+、Cl-、HCO3-則很少。細胞內(nèi)高K+和低Na+的維持醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理,不是依賴細胞膜對這些離子的不同滲透性,而是依賴膜上的鈉鉀泵的主動轉(zhuǎn)運。鈉鉀泵除了維持細胞內(nèi)外電解質(zhì)濃度外,還有助于腎的Na+和K+的轉(zhuǎn)動,并在調(diào)節(jié)細胞內(nèi)電解質(zhì)的濃度方面起有重要的作用。
按Donnan平衡論,體液中陰離子總數(shù)應(yīng)與陽離子總數(shù)相等,并保持電中性,往往是陰離子隨陽離子總量的改變而變化,升高或降低陰離子以適應(yīng)陽離子的改變。
血漿中Cl-、HCO3-總和與陽離子Na+濃度之間保持有一定比例關(guān)系,即:
Na+=HCO3-+Cl-+12(或10)mmol/L
若已知血漿Hco3-和Cl-濃度,Na+濃度可以從上式求得。
各體液滲透壓均處于同一水平,即滲量摩爾為294-296mOsm/L,理論滲透壓為756-760kPa.
(二)陰離子隙
陰離子隙(AG)是指細胞外液中所測的陽離子總數(shù)和陰離子總數(shù)之差,即正常人血清Na+、K+之和與HCO3-、Cl-之和的差值為AG值,用mmol/L表示,計算公式為:AG=(Na++K+))-(Cl-+HCO3-)。一般是利用血清中的電解質(zhì)含量進行運算。血清K+濃度較低。且相當恒定,對AG正常參考值為8-16mmol/L,平均為12mmol/L.臨床上利用血清主要陰陽離子的測定值即可算出AG值,它對代謝性酸中毒的病因及類型的鑒別診斷有一定的價值。在疾病過程中,因代謝紊亂,酸性產(chǎn)物增加,導致代謝性酸中毒癥狀最為多見。缺氧使糖酵解中乳酸產(chǎn)生過多,病人不能進食或糖尿病等脂代謝紊亂導致酮體產(chǎn)生增加,菌血癥、燒傷等組織細胞大量破壞醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理,蛋白質(zhì)分解使含硫的產(chǎn)物(So42-)增多等一系列酸性代謝產(chǎn)物在血漿酸堿緩沖過程中,消耗了血漿HCO3-量,并使乳酸根、酮體的乙酰乙酸根及硫酸根等陰離子增加。機體為了保持體液陰陽離子平衡呈電中性,在Na+、K+離子濃度變動不大而陰離子中的這些酸性產(chǎn)物又增多的狀況下,勢必造成極易透過細胞膜的CL-轉(zhuǎn)移,使血漿HCO3-與CL-之和減少,(Na++K+)-(HCO3-+CL-)之差值變大,AG值升高(圖5-2)。
AG值的異常分為升高及降低兩種。臨床以AG升高多見,并以AG升高的臨床意義較大。AG升高多見于代謝性酸中毒發(fā)生的全過程:
①腎功能不全導致氮質(zhì)血癥或尿毒癥時,引起磷酸鹽和硫酸鹽的潴留;
②嚴重低氧血癥、休克、組織缺氧等引起乳酸堆積;
③饑餓時缺糖,脂肪動用分解加強,酮體堆積,糖尿病患者也同樣使酮體過剩,形成酮血癥、酮尿癥。從AG考慮,可將代謝性酸中毒分為高AG代謝性酸中毒及AG正常的代謝性酸中毒,如高血氯性代謝性酸中毒。根據(jù)AG水平高低,判斷代謝性酸中毒的病因,并可作為治療的參考依據(jù)。
(三)體液的交換
正常狀態(tài)下,人體內(nèi)由外界攝入的水分及電解質(zhì)與體內(nèi)氧化產(chǎn)生的水(內(nèi)生水),不斷與各區(qū)間的體液進行交換。體液交換包括血漿與細胞間液、細胞間液與細胞內(nèi)液之間的交換,前者交換的動力是血漿膠體滲透壓與靜水壓(血壓)之差,其中膠體滲透壓在血漿與細胞間液的交換中起有主要作用,同時還可影響細胞外液的總量。細胞間液與細胞內(nèi)液之間的交換主要決定于細胞內(nèi)外液的滲透壓醫(yī)學|教育網(wǎng)搜集整理,因為細胞膜對水與各種電解質(zhì)的通透性不同,水總是向滲透壓高的一側(cè)移動。正常體液的分布、組成及容量三方面均在神經(jīng)體液等因素調(diào)節(jié)下保持動態(tài)平衡,以保證機體各種生理活動的正常進行。