【中西結(jié)合外科學(xué)】

張力性氣胸最確切的診斷依據(jù)是（）

A.上側(cè)肺呼吸音消失

B.廣泛而嚴(yán)重的皮下氣腫

C.胸膜腔穿刺抽出高壓氣體

D.胸部X線檢查見(jiàn)傷肺完全萎陷

E.嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭

學(xué)員提問(wèn)：閉合性腹部損傷腹部探查的指征是什么？

答案與解析：本題答案為C.

在腹部閉合性損傷中，脾破裂居于首位。

診斷要點(diǎn)

（1）左上腹及左季肋區(qū)有外傷病史。

（2）病人可有不同程度的休克、惡心、嘔吐、腹脹，腹膜刺激征以左上腹為甚，左肩部放射性疼痛；叩診脾區(qū)可有固定的擴(kuò)大的實(shí)音區(qū)。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查顯示紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積出現(xiàn)進(jìn)行性下降。

（4）X線腹部平片可見(jiàn)脾區(qū)陰影擴(kuò)大，【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】腰大肌陰影不清楚及左膈肌抬高。

（5）診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗為血性液。

（6）B超與CT檢查可見(jiàn)脾區(qū)積血及脾臟破損。

【中西結(jié)合內(nèi)科學(xué)】

趙某，男，27歲。發(fā)熱、咳嗽月余，伴身體乏力、消瘦，近1周來(lái)咯血，體溫波動(dòng)在37.5℃～38℃之間，X線胸片示右肺上葉后段炎性陰影，其中可見(jiàn)透亮區(qū)，血沉增快，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。最可能的診斷是（）

A.支氣管擴(kuò)張伴感染

B.癌性空洞

C.肺膿腫

D.空洞型肺結(jié)核。

E.血行播散型肺結(jié)核

學(xué)員提問(wèn)：空洞型肺結(jié)核與血行播散型肺結(jié)核什么區(qū)別？

答案及解析：本題答案為D.

關(guān)于各型肺結(jié)核的診斷我總結(jié)了一下，【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】簡(jiǎn)述如下，請(qǐng)查看記憶鑒別：

X線胸片示右肺上葉后段炎性陰影，其中可見(jiàn)透亮區(qū)，提示有纖維空洞形成。

各型肺結(jié)核的X線特點(diǎn)

1、Ⅰ型肺結(jié)核：原發(fā)性肺結(jié)核，可以正?；蛞?jiàn)啞鈴形病灶。

2、Ⅱ型肺結(jié)核：血行播散型肺結(jié)核，分布均勻，大小密度相近的粟粒狀陰影。

3、Ⅲ型肺結(jié)核：浸潤(rùn)型肺結(jié)核，云霧狀，過(guò)緣模糊，密度相對(duì)較淡。

4、Ⅳ型肺結(jié)核：慢性纖維空洞型肺結(jié)核，空洞形成不同形式的透亮區(qū)，纖維鈣化的硬結(jié)病灶，如條索、結(jié)節(jié)狀、斑點(diǎn)狀病灶，過(guò)緣清楚，密度相對(duì)較高。

5、Ⅴ型肺結(jié)核：結(jié)核性胸膜炎，胸膜增厚，可見(jiàn)鈣化影。

相關(guān)內(nèi)容

肺結(jié)核X線表現(xiàn)多樣、復(fù)雜，在一個(gè)病灶中可以有幾種影像改變同時(shí)存在，繼發(fā)性肺結(jié)核在X線形態(tài)上又有滲出浸潤(rùn)形肺結(jié)核、增生型肺結(jié)核、纖維干酷型肺結(jié)核、干酷型肺炎、空洞型肺結(jié)核、結(jié)核球、慢性纖維空洞型肺結(jié)核等區(qū)分。其中有些區(qū)分僅有很少臨床意義。

（一）原發(fā)型肺結(jié)核：【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】以原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥，包括原發(fā)綜合征和胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。

原發(fā)肺內(nèi)結(jié)核灶經(jīng)過(guò)淋巴引流入肺門(mén)，引起肺淋巴結(jié)腫大。肺結(jié)核－淋巴管炎－肺門(mén)淋巴結(jié)炎統(tǒng)稱(chēng)為原發(fā)性綜合征。多發(fā)生在肺上葉底部、肺中葉和肺下葉上部。多見(jiàn)于兒童。

（二）血行播散型肺結(jié)核：包括急性（急性粟粒型肺結(jié)核）、亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。

急性粟粒型肺結(jié)核起病急，全身中毒癥狀明顯，?？砂榘l(fā)結(jié)核性腦膜炎。胸部X線表現(xiàn)為肺內(nèi)細(xì)小如粟粒狀，等大，均勻的播散于兩肺。

亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核，臨床癥狀不明顯，病情發(fā)展緩慢，播散灶大小不均勻，新舊不等，較對(duì)稱(chēng)分布在兩肺上中肺野。機(jī)體免疫高，【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】少量結(jié)核菌分批血行播散入肺引起。

（三）繼發(fā)型肺結(jié)核：包括浸潤(rùn)型、纖維空洞及干酪性肺炎。是肺結(jié)核中的主要類(lèi)型。

浸潤(rùn)型肺結(jié)核：原先潛伏在肺內(nèi)的結(jié)核菌有機(jī)會(huì)重新繁殖，引起滲出和細(xì)胞浸潤(rùn)，伴有不同程度的干酪樣灶（內(nèi)源性感染）。與排菌人密切接觸，反復(fù)由呼吸道內(nèi)感染而發(fā)生浸潤(rùn)型肺結(jié)核（外源性感染）。X線表現(xiàn)為發(fā)生在鎖骨上下的片狀、絮狀陰影、邊緣模糊。

纖維空洞型肺結(jié)核：大量結(jié)核菌進(jìn)入肺，形成干酪灶，干酪灶壞死，液化咳出而成空洞。病灶吸收，修補(bǔ)與惡化、進(jìn)展交互進(jìn)行。灶內(nèi)反復(fù)支氣管內(nèi)播散，病程遷延，是結(jié)核病的重要傳染源。X線顯示一側(cè)或兩側(cè)單個(gè)或多個(gè)厚壁空洞，多伴有支氣管擴(kuò)散灶和明顯胸膜增厚，肺纖維組織收縮，肺門(mén)向上遷拉，肺紋理呈垂柳狀，縱隔向病側(cè)移位，其余肺組織代償性肺氣腫。

干酪性肺炎：【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】浸潤(rùn)型肺結(jié)核伴有大片干酪樣壞死時(shí)，常呈急性進(jìn)展，嚴(yán)重的中毒癥狀稱(chēng)為干酪性肺炎（或結(jié)核性肺炎）。結(jié)核球。

（四）結(jié)核性胸膜炎：包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。

（五）其他肺外結(jié)核：按部位及臟器命名。如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎，腎結(jié)核、腸結(jié)核等等。

【中西結(jié)合婦科學(xué)】

一經(jīng)產(chǎn)婦，孕3產(chǎn)1，孕39周，“見(jiàn)紅”3小時(shí)，腹陣痛6小時(shí)，查：先露頭LOA，胎心126次／分，宮縮40～45秒／～3分，肛查：宮頸消，宮口開(kāi)大4cm，前羊水囊明顯。入院后首選的處理是（）

A.待產(chǎn)室待產(chǎn)

B.入產(chǎn)房接生

C.肥皂水灌腸

D.人工破膜

E.胎兒電子監(jiān)測(cè)

學(xué)員提問(wèn)：正常產(chǎn)程？

答案及解析：本題答案為D.

產(chǎn)程的分期

從規(guī)律的宮縮開(kāi)始，到胎兒、【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】胎盤(pán)娩出后4小時(shí)內(nèi)的過(guò)程，稱(chēng)為總產(chǎn)程。根據(jù)階段不同再分為四個(gè)產(chǎn)程。

（1）第一產(chǎn)程（開(kāi)口期）從子宮有規(guī)律收縮開(kāi)始至子宮頸口開(kāi)全為止，初產(chǎn)婦約為11～12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦約為6～8小時(shí)。分娩開(kāi)始時(shí)，宮縮弱，間歇時(shí)間長(zhǎng)，約10～15分鐘，持續(xù)時(shí)間短，約15～30秒鐘，隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，宮縮強(qiáng)度增加，間歇時(shí)間縮短，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。至子宮頸口開(kāi)全時(shí)，間歇時(shí)間縮短為1～2分鐘，持續(xù)時(shí)間可達(dá)1分鐘，宮縮強(qiáng)度更甚，按觸子宮甚硬。在一般情況下，初產(chǎn)婦子宮頸口開(kāi)大的規(guī)律是：開(kāi)始時(shí)緩慢，平均3～4小時(shí)開(kāi)大lcm，8～9小時(shí)內(nèi)開(kāi)大2～3cm，此階段稱(chēng)為潛伏期；此后子宮頸口開(kāi)大速度明顯加快，3～4小時(shí)就開(kāi)大到9cm，接近開(kāi)全，這階段稱(chēng)活躍期或加速期；此后開(kāi)大速度又稍減慢，經(jīng)過(guò)1小時(shí)能開(kāi)全，開(kāi)全時(shí)子宮頸的邊緣已消失，直徑約10cm，此階段也稱(chēng)減速期，經(jīng)產(chǎn)婦各期多不明顯。由于宮縮逐漸加強(qiáng)，【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】子宮頸口相繼開(kāi)大，先露下降，子宮頸口附近胎膜與子宮壁分離，有少量血液流出，因子宮收縮子宮內(nèi)壓上升，使剝離的胎膜進(jìn)入子宮頸口形成前羊水囊，當(dāng)子宮內(nèi)壓升高到極度時(shí)，胎膜破裂，前羊水流出，稱(chēng)破膜。流出羊水量約100～200ml.胎膜多在子宮頸口近開(kāi)全時(shí)破裂。

（2）第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）從子宮頸口開(kāi)全到胎兒娩出為止，初產(chǎn)婦平均1～2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦在1小時(shí)內(nèi)。宮縮比第一產(chǎn)程更強(qiáng)更頻，當(dāng)宮縮時(shí)自腹壁按觸子宮甚硬。先露下降達(dá)骨盆底壓迫直腸時(shí)，產(chǎn)婦有反射性的排便感和不自主的向下屏氣加用腹壓。先露部繼續(xù)下降至陰道口，于是肛門(mén)括約肌松弛，外陰開(kāi)張，會(huì)陰漸漸臌出變薄，在產(chǎn)婦每次屏氣用力時(shí)，胎頭露出陰道口，宮縮間歇時(shí)又縮回陰道，稱(chēng)為胎頭“撥露”。此現(xiàn)象在初產(chǎn)婦比經(jīng)產(chǎn)婦明顯，【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】經(jīng)多次撥露后，當(dāng)宮縮間歇時(shí)胎頭也不再縮回陰道，稱(chēng)為“著冠”。枕骨從恥骨聯(lián)合下露出時(shí)胎頭開(kāi)始仰伸、娩出，接著胎肩、胎體及四肢也隨之而出。胎兒娩出后，羊水隨即沖出，子宮底下降到臍平。

（3）第三產(chǎn)程（胎盤(pán)娩出期）指從胎兒娩出到胎盤(pán)娩出的過(guò)程，需5～15分鐘，一般不超過(guò)半小時(shí)。胎兒娩出后，子宮底平臍，宮縮暫停，數(shù)分鐘后又開(kāi)始宮縮，由于子宮腔縮小，胎盤(pán)面積不縮小，因而子宮壁與胎盤(pán)附著面發(fā)生錯(cuò)位，使胎盤(pán)與子宮壁分離，剝離面出血。胎盤(pán)的剝離有從中央或從邊緣先剝離的兩種方式，前者胎盤(pán)以胎兒面娩出，出血較少；后者胎盤(pán)以母體面娩出，出血稍多。正常分娩時(shí)的出血量約為50～150ml.剝離之胎盤(pán)墜入子宮下段，當(dāng)宮縮時(shí)稍加腹壓或輕輕按壓子宮底，胎盤(pán)即能娩出。胎盤(pán)剝離的征象①子宮變狹長(zhǎng)，子宮底上升，【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】子宮體變硬呈球形；②陰道有少量出血；③在恥骨聯(lián)合上緣向下深壓時(shí)，子宮體上升而臍帶不向陰道縮回。

（4）第四產(chǎn)程（初步恢復(fù)期）即分娩結(jié)束后1～4小時(shí)，對(duì)產(chǎn)婦需進(jìn)行一些檢查及護(hù)理，如軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血等觀察和處理。

【診斷學(xué)基礎(chǔ)】

早期檢測(cè)患者血清中有無(wú)傷寒、副傷寒桿菌抗體的方法為（）

A.酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)

B.肥達(dá)試驗(yàn)

C.外斐試驗(yàn)

D.嗜異性凝集試驗(yàn)

E.冷凝集試驗(yàn)

學(xué)員提問(wèn)：為什么選A，不選B？

答案及解析：本題答案為A.

此題是選A的。B項(xiàng)肥達(dá)試驗(yàn)：【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】正常人血清中可能有低效價(jià)凝集抗體存在，通常“0”效價(jià)≥1：80，“H”效價(jià)≥1：160，才有診斷價(jià)值。肥達(dá)反應(yīng)陰性，【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】不能排除傷寒。有少數(shù)傷寒患者肥達(dá)反應(yīng)始終呈陰性，其原因可能有：①感染輕，特異性抗體產(chǎn)生少；②早期應(yīng)用有效抗菌藥物或接受糖皮質(zhì)激素治療者，特異性抗體的形成受到影響；③患者過(guò)于衰弱，免疫反應(yīng)低下，或患丙種球蛋白缺乏癥，不能產(chǎn)生特異性抗體。

酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)是【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】用酶標(biāo)記的抗體檢測(cè)未知抗原或抗體的方法。此法敏感性高，特異性強(qiáng)。可檢測(cè)傷寒桿菌的各種抗體。對(duì)早期診斷更為有效。所以選A.

【藥理學(xué)】

脫水藥不宜用于下列何種病人（）

A.慢性心功能不全

B.青光眼

C.腦水腫

D.腎功能衰竭

E.以上都可用

學(xué)員提問(wèn)：為什么？

答案及解析：本題選A.

脫水藥又稱(chēng)滲透性利尿藥，【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】是指能使組織脫水的藥物。包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。它們的藥物作用完全決定于溶液中藥物分子本身所發(fā)揮的滲透壓作用。它們應(yīng)具備如下特點(diǎn)：①易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)；②不易被腎小管再吸收；③在體內(nèi)不被代謝；【醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)】④不易從血管透入組織液中。根據(jù)上述特性，這類(lèi)藥物在大量靜脈給藥時(shí)，可升高血漿滲透壓及腎小管腔液的滲透壓而產(chǎn)生脫水及利尿作用。

因脫水藥在體內(nèi)不被代謝，不易從血管透入組織液中，故短時(shí)間可快速增加循環(huán)血量，因此禁用于慢性心功能不全者。

醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)中西結(jié)合助理醫(yī)師《答疑周刊》2013年第33期（word版下載）