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臟腑辨證，是根據(jù)臟腑的生理功能，病理表現(xiàn)，對疾病證候進行歸納，借以推究病機，判斷病變的部位、性質(zhì)、正邪盛衰情況的一種辯證方法，是臨床各科的診斷基礎(chǔ)，是辨證體系中的重要組成部分。

臟腑辨證，包括臟病辨證、腑病辨證及臟腑兼病辨證。其中臟病辨證是臟腑辨證的主要內(nèi)容。由于臨床上單純的腑病較為少見，多與一定的臟病有關(guān)，故將腑病編人相關(guān)病中進行討論。臟腑的病變復(fù)雜，證候多種多樣，本節(jié)僅介紹臨床常見的一些證候。

肝與膽病辨證

肝位于右脅，膽附于肝，肝膽經(jīng)脈相互絡(luò)屬，肝與膽相表里，肝主疏泄，主藏血，在體為筋，其華在爪，開竅于目，其氣升發(fā)，性喜條達而惡抑郁。膽貯藏排泄膽汁，以助消化，并與情志活動有關(guān)，因而有“膽主決斷”之說。

肝的病證有虛實之分，虛證多見肝血，肝陰不足。實證多見于風(fēng)陽妄動，肝火熾盛，以及濕熱寒邪犯擾等。

肝的病變主要表現(xiàn)在疏泄失常，血不歸藏，筋脈不利等方面。直開竅于目，故多種目疾都與肝有關(guān)。肝的病變較為廣泛和復(fù)雜，如胸脅少腹脹痛、竄痛，情志活動異常，頭暈脹痛，手足抽搐，肢體震顫，以及目痰，月經(jīng)不調(diào)，睪丸脹痛等，常與肝有關(guān)。膽病常見口苦發(fā)黃，失眠和膽怯易驚等情緒的異常。

（一）肝氣郁結(jié)證

肝氣郁結(jié)證，是指肝失疏泄，氣機郁滯而表現(xiàn)的證候。多因情志抑郁，或突然的精神刺激以及其它病邪的侵?jǐn)_而發(fā)病。

【臨床表現(xiàn)】胸脅或少腹脹悶竄痛，胸悶喜太息，情志抑郁易怒，或咽部梅核氣，或頸部癭瘤，或癥塊。婦女可見乳房作脹疼痛。月經(jīng)不調(diào)，甚則閉經(jīng)。

【證候分析】本證一般以情志抑郁，肝經(jīng)所過部位發(fā)生脹悶疼痛，以及婦女月經(jīng)不調(diào)等。

作為辨證要點。肝氣郁結(jié)，經(jīng)氣不利，故胸脅乳房，少腹脹悶疼痛或竄動作痛。肝主疏泄，具有調(diào)節(jié)情志的功能，氣機郁結(jié)，不得條達疏泄，則情志抑郁；久郁不解，失其柔順舒暢之性，故情緒急躁易怒。氣郁生痰，痰隨氣逆，循經(jīng)上行，搏結(jié)于咽則見梅核氣；積聚于頸項則為癭瘤。氣病及血，氣滯血瘀，沖任不調(diào)，故月經(jīng)不調(diào)或經(jīng)行腹痛，氣聚血結(jié)，可釀成癥瘕。

（二）肝火上炎證

肝火上炎證，是指肝臟之火上逆所表現(xiàn)的證候。多因情志不遂，肝郁化火，或熱邪內(nèi)犯等引起。

【臨床表現(xiàn)】頭暈脹痛，面紅目赤，口苦口干，急躁易怒，不眠或惡夢紛紜，脅肋灼痛，便秘尿黃，耳鳴如潮，吐血衄血，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

【證候分析】本證一般以肝脈循行部位的頭、目、耳脅表現(xiàn)的實火熾盛癥狀作為辨證要點。肝火循經(jīng)上攻頭目，氣血涌盛絡(luò)脈，故頭暈脹痛，面紅目赤；如挾膽氣上逆，則口苦口干；肝失條達柔順之性，所以急躁易怒；火熱內(nèi)擾，神魂不安，以致失眠，惡夢紛紜，肝火內(nèi)熾，氣血壅滯肝部灼熱疼痛，熱盛耗津，故便秘尿黃，足少陽膽經(jīng)入耳中，肝熱移膽，循經(jīng)上沖，則耳鳴如潮；火傷絡(luò)脈，血熱妄行，可見吐血衄血。舌紅苔黃，脈弦數(shù)，為肝經(jīng)實火熾盛之征。

（三）肝血虛證

肝血虛證，是指肝臟血液虧虛所表現(xiàn)的征候。多因脾腎虧虛，生化之源不足，或慢性病耗傷肝血，或失血過多所致。

【臨床表現(xiàn)】眩暈耳鳴，面白無華爪甲不榮，夜寐多夢，視力減退或雀目?；蛞娭w麻木，關(guān)節(jié)拘急不利，手足震顫，肌肉跳動，婦女常見月經(jīng)量少、色淡，甚則經(jīng)閉。舌淡苔白脈弦細(xì)。

【證候分析】本證一般以筋脈、爪甲、兩目、肌膚等失血濡養(yǎng)以及全身血虛的病理現(xiàn)象為辨證要點。肝血不足，不能上榮頭面，故眩暈耳鳴，面白無華；爪甲失養(yǎng)，則干枯不榮；血不足以安魂定志，故夜寐多夢；目失所養(yǎng)，所以視力減退，甚至成為雀盲。肝主筋，血虛筋脈失養(yǎng)，則見肢體麻木，關(guān)節(jié)拘急不利，手足震顫，肌肉跳動等虛風(fēng)內(nèi)動之象。婦女肝血不足，不能充盈沖任之脈，所以月經(jīng)量少色淡，甚至閉經(jīng)。舌淡舌白脈弦細(xì)，為血虛常見之征。

（四）肝陰虛證

肝陰虛證，是指肝臟陰液虧虛所表現(xiàn)的證候。多由情志不遂，氣郁化火，或慢性疾病、溫?zé)岵〉群膫侮幰稹?

【臨床表現(xiàn)】頭暈耳鳴，兩目干澀，面部烘熱，脅肋灼痛，五心煩熱，潮熱盜汗，口咽干燥，或見手足蠕動。舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。

【證候分析】本證一般以肝病癥狀和陰虛證共見為辨證要點。肝陰不足，不能上滋頭目，則頭暈耳鳴，兩目干澀；虛火上炎，則面部烘熱；虛火內(nèi)灼，則見脅肋灼痛，五心煩熱，潮熱盜汗；陰液虧虛不能上潤，則見口咽干燥；筋脈失養(yǎng)則手足蠕動。舌紅少津脈弦細(xì)數(shù)均為陰虛內(nèi)熱之象。

（五）肝陽上亢證

肝陽上亢證，是指肝腎陰虛，不能制陽，致使肝陽偏亢所表現(xiàn)的證候。多因情志過極或肝腎陰虛，致使陰不制陽，水不涵木而發(fā)病。

【臨床表現(xiàn)】眩暈耳鳴，頭目脹痛，面紅目赤，急躁易怒，心悸健忘，失眠多夢，腰膝酸軟，頭重腳輕，舌紅少苔，脈弦有力。

【證候分析】本證一般以肝陽亢于上，腎陰虧于下的證候表現(xiàn)，作為辨證要點。肝腎之陰不足，肝陽亢逆無制，氣血上沖，則眩暈耳鳴頭目脹痛，面紅目赤；肝失柔順，故急躁易怒；陰虛心失所養(yǎng)，神不得安，則見心悸健忘，失眠多夢；肝腎陰虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，故腰膝酸軟；陽亢于上，陰虧于下，上盛下虛，故頭重腳輕；舌紅少苔、脈弦有力，為肝腎陰虛，肝陽亢盛之象。

肝氣郁結(jié)，肝火上炎，肝陰不足，肝陽上亢四證的病機，常可互相轉(zhuǎn)化，如肝氣久郁，可以化火；肝火上炎，火熱熾盛，可以灼爍肝陰；肝陰不足，可致肝陽上亢；而肝陽亢盛又可化火傷陰。所以在辨證上既要掌握其各自特征，又要分析其內(nèi)在聯(lián)系，才能作出準(zhǔn)確判斷。

小結(jié) 肝氣郁結(jié)、肝火上炎、肝陰不足、肝陽上亢四證的鑒別：

① 肝氣郁結(jié)：

性質(zhì)：實證。

癥狀：胸脅或少腹脹悶竄痛，胸悶喜太息，易怒，婦女月經(jīng)不調(diào)。

舌象：薄白。

脈象：弦。

② 肝火上炎：

性質(zhì)：熱證。

癥狀：頭暈脹痛，耳鳴如潮，面紅目赤，口苦口干，急躁易怒，不眠多夢，脅肋灼痛，便秘尿黃，吐血衄血。

舌象：舌紅苔黃。

脈象：弦數(shù)。

③ 肝陰不足：

性質(zhì)：虛證。

癥狀：眩暈耳鳴，脅痛目澀，面部烘熱，五心煩熱，潮熱盜汗，口咽干燥，手足蠕動。

舌象：舌紅少津。

脈象：弦細(xì)數(shù)。

④肝陽上亢：

性質(zhì)：本虛表實。

癥狀：眩暈耳鳴，頭目脹痛，面紅目赤，急躁易怒，心悸健忘，失眠多夢，腰膝酸軟，頭重腳輕。

舌象：舌紅少苔。

脈象：弦而有力。

（六）肝風(fēng)內(nèi)動證

肝風(fēng)內(nèi)動證，是指患者出現(xiàn)眩暈欲仆，震顫，抽搐等動搖不定癥狀為主要表現(xiàn)的征候。

臨床上常見肝陽化風(fēng)、熱極生風(fēng)、陰虛動風(fēng)、血虛生風(fēng)四種。

1.肝陽化風(fēng)證

肝陽化風(fēng)證，是指肝陽亢逆無制而表現(xiàn)動風(fēng)的證候。多因肝腎之陰久虧，肝陽失潛而暴發(fā)。

【臨床表現(xiàn)】眩暈欲仆，頭搖而痛，項強肢顫，語言謇澀，手足麻木，步履不正，或卒然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，舌強不語，喉中痰鳴，舌紅苔白或膩，脈弦有力。

【證候分析】本證一般根據(jù)患者平素具有肝陽上亢的現(xiàn)象結(jié)合突然出現(xiàn)肝風(fēng)內(nèi)動的癥狀為辯證要點。肝陽化風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)旋，上擾頭目，則眩暈欲仆，或頭搖不能自制；氣血隨風(fēng)陽上逆，壅滯絡(luò)脈，故頭痛不止；風(fēng)動筋攣，則項強肢顫；肝脈絡(luò)舌本，風(fēng)陽擾絡(luò)，則語言謇澀；肝腎陰虛，筋脈失養(yǎng)，故手足麻木；風(fēng)動于上，陰虧于下，上盛下虛，所以步履不正，陽亢則灼液為痰，風(fēng)陽挾痰上擾，清竅被蒙，則見突然昏倒，不省人事；風(fēng)痰流竄脈絡(luò)，經(jīng)氣不利，可見口眼歪斜，半身不遂；痰阻舌根，則舌體僵硬，不能語言；痰隨風(fēng)升，故喉中痰鳴。舌紅為陰虛之象，白苔示邪尚未化火，膩苔為挾痰之征，脈弦有力，是風(fēng)陽擾動的病機反應(yīng)。

2.熱極生風(fēng)證

熱極生風(fēng)證，是指熱邪亢盛引動肝風(fēng)所表現(xiàn)的證候。多由邪熱亢盛，燔灼肝經(jīng)，熱閉心神而發(fā)病。

【臨床表現(xiàn)】高熱神昏，躁熱如狂，手足抽搐，頸項強直，甚則角弓反張，兩目上視，牙關(guān)緊閉。舌紅或絳，脈弦數(shù)。

【證候分析】本證以高熱與肝風(fēng)共見為辨證要點。熱邪蒸騰，充斥三焦，故高熱。熱入心包，心神昏憒，則神昏，躁猶如狂；熱灼肝經(jīng)，津液受爍，引動肝風(fēng)，而見手足抽搐，頸項強直，角弓反張，兩目上視，牙關(guān)緊閉等筋脈攣急的表現(xiàn)。熱邪內(nèi)狂營血，則舌色紅絳，脈象弦數(shù)，為肝經(jīng)火熱之征。

3.陰虛動風(fēng)證

陰虛動風(fēng)證，是指陰液虧虛引動肝風(fēng)表現(xiàn)的證候。多因外感熱病后期陰液耗損，或內(nèi)傷久病，陰液虧虛而發(fā)病。

本證的臨證表現(xiàn)，證候分析屬外感熱病所致者，詳見“衛(wèi)氣營血辨證”；屬內(nèi)傷病所致者，詳見“肝陰虛證”。

4.血虛生風(fēng)證

血虛生風(fēng)證，是指血虛筋脈失養(yǎng)所表現(xiàn)的動風(fēng)證候。多由急慢性出血過多，或久病血虛所引起。

要證的臨床表現(xiàn)，征候分析詳見“肝血虛證”。

小結(jié) 肝風(fēng)四證鑒別如下：

① 肝陽化風(fēng)：

性質(zhì)：上實下虛證。

主癥：眩暈欲仆，頭搖肢顫語言謇澀，或舌強不語，或卒然倒地，不省人事，半身不遂。

兼癥：頭痛項強，手足麻木，步履不正。

舌苔：舌紅苔白或膩。

脈象：弦而有力。

② 熱極生風(fēng)：

性質(zhì)：熱證。

主癥：手足抽搐，頸項強直，角弓反張，兩目上視，牙關(guān)緊閉。

兼癥：高熱神昏，躁熱如狂，

舌苔：舌紅絳。

脈象：弦數(shù)有力。

③ 陰虛動風(fēng)：

性質(zhì)：虛證。

主癥：手足蠕動。

兼癥：午后潮熱，五心煩熱，口咽干燥，形體消瘦。

舌苔：舌紅少津。

脈象：弦細(xì)數(shù)。

④ 血虛生風(fēng)：

性質(zhì)：虛證。

主癥：手足震顫，肌肉跳動，關(guān)節(jié)拘急不利，肢體麻木。

兼癥：眩暈耳鳴，面白無華，爪甲不榮。

舌苔：舌淡苔白。

脈象：細(xì)。

（七）寒凝肝脈證

寒凝肝脈證，是指寒邪凝滯肝脈所表現(xiàn)的證候。多因感受寒邪而發(fā)病。

【臨床表現(xiàn)】少腹?fàn)恳G丸墜脹冷痛，或陰囊收縮引痛，受寒則甚，得熱則緩，舌苔白滑，脈沉弦或遲。

【證候分析】本證以少腹?fàn)恳幉繅嬅浝渫礊楸孀C要點。肝脈繞陰器，抵少腹，寒凝經(jīng)脈，氣血凝滯，故見少腹?fàn)恳G丸冷痛。寒為陰邪，性主收引，筋脈拘急，可致陰囊收縮引痛。寒則氣血凝澀，熱則氣血通利，故疼痛遇寒加劇，得熱則減。陰寒內(nèi)盛，則苔見白滑，脈沉主里，弦主肝病，遲為陰寒，是為寒滯肝脈之證。

（八）肝膽濕熱證

肝膽濕熱證，是指濕熱蘊結(jié)肝膽所表現(xiàn)的證候。多由感受濕熱之邪，或偏嗜肥甘厚膩，釀濕生熱，或脾胃失健，濕邪內(nèi)生，郁而化熱所致。

【臨床表現(xiàn)】脅肋脹痛，或有痞塊，口苦，腹脹，納少嘔惡，大便不調(diào)，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)?；蚝疅嵬鶃?，或身目發(fā)黃，或陰囊濕疹，或睪丸腫脹熱痛，或帶濁陰癢等。

【證候分析】本證以右脅；肋部脹痛，納呆，尿黃，舌紅苔黃膩為辨證要點。顯熱蘊結(jié)肝膽，肝氣失于疏泄，氣滯血瘀，故脅肋痛，或見痞塊。肝木黃逆侮土，脾運失健，胃失和降，故納少，嘔惡，腹脹。膽氣上溢，可見口苦，濕熱蘊內(nèi)，濕重于熱則大便偏溏，熱重于濕則大便不爽。膀胱氣化失司則小便短赤。邪居少陰，樞機不利，則寒熱往來。膽汁不循常道而外溢肌膚，則身目發(fā)黃。肝脈繞陰器，濕熱隨經(jīng)下注，則見陰部濕疹或睪丸腫脹熱痛，在婦女則見帶濁陰癢。舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)，均為濕熱內(nèi)蘊肝膽之證。

（九）膽郁痰擾證

膽郁痰擾證，是指膽失疏泄，痰熱內(nèi)擾所表現(xiàn)的證候。多由情志不遂，疏泄失職，生痰化火而引起。

【臨床表現(xiàn)】頭暈?zāi)垦６Q，驚悸不寧，煩躁不寐，日苦嘔惡，胸悶太息，舌苔黃膩，脈弦滑。

【證候分析】本證一般以眩暈耳鳴或驚悸失眠，舌苔黃膩為辨證要點。膽脈絡(luò)頭目入耳，痰濁上擾故頭暈?zāi)垦?、耳鳴。膽為清靜之腑，痰熱內(nèi)擾，則膽氣不寧，故見驚悸不寧，煩躁不寐。膽氣郁滯，則見胸悶善太息。熱蒸膽氣上溢口苦，膽熱犯胃，胃失和降，則泛惡嘔吐。

舌苔黃膩，脈象弦滑，為痰熱內(nèi)蘊之征。