（一）圍手術(shù)期的概念

圍手術(shù)期處理是為患者手術(shù)做準(zhǔn)備和促進(jìn)術(shù)后的康復(fù)。圍手術(shù)期應(yīng)從患者決定行手術(shù)治療開(kāi)始。術(shù)前期可短至數(shù)分鐘，如創(chuàng)傷患者在數(shù)分鐘內(nèi)就送進(jìn)手術(shù)室；也可能是數(shù)周，以查清復(fù)雜病情，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)后，要采取綜合治療措施，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快地恢復(fù)生理功能，促使患者早日康復(fù)。

手術(shù)患者的術(shù)前準(zhǔn)備與疾病的輕重緩急、手術(shù)范圍有密切關(guān)系。按照手術(shù)的時(shí)限性，外科手術(shù)可分為三種：①急癥手術(shù)：外傷性腸破裂等需在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，即迅速實(shí)施手術(shù)。胸腹腔內(nèi)大血管破裂等病情十分急迫的情況下，必須爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行緊急手術(shù)，以搶救患者生命。②限期手術(shù)：各種惡性腫瘤根除術(shù)，手術(shù)時(shí)間應(yīng)有一定限度，不宜延遲過(guò)久，而應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備。③擇期手術(shù)：可在充分的術(shù)前準(zhǔn)備后選擇合適時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)，如良勝腫瘤切除術(shù)及腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等。術(shù)前必須詳細(xì)詢問(wèn)病史、體檢、特殊檢查，對(duì)患者相關(guān)器官.及其他重要器官功能檢查和可能潛在病情做全面的評(píng)估。

（二）一般準(zhǔn)備

主要適用于擇期、限期手術(shù)者。

1.心理準(zhǔn)備 術(shù)前患者難免有恐懼、緊張及焦慮等情緒，或?qū)κ中g(shù)及預(yù)后有多種顧慮。應(yīng)就疾病的診斷，手術(shù)的必要性及手術(shù)方式，術(shù)中和術(shù)后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、并發(fā)癥及意外情況，術(shù)后治療及預(yù)后估計(jì)等方面，向患者家屬或單位負(fù)責(zé)人做詳細(xì)介紹和解釋，取得他們的信任和同意，協(xié)助做好患者的心理工作、消除顧慮。無(wú)論手術(shù)大小、輕重、緩急均應(yīng)履行書(shū)面知情同意手續(xù)，包括手術(shù)志愿書(shū)、麻醉志愿書(shū)等，由患者本人或委托的家屬簽署。

2.生理準(zhǔn)備

(1)為手術(shù)后變化做適應(yīng)性鍛煉：包括術(shù)前練習(xí)在床上大小便，在術(shù)前教會(huì)患者正確的咳嗽和咳痰的方法，術(shù)前2周應(yīng)停止吸煙。

(2)輸血和補(bǔ)液：施行大、中型手術(shù)者，術(shù)前應(yīng)做血型和交叉配合試驗(yàn)，備好一定數(shù)量的全血或成分血。對(duì)有水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)和貧血的患者應(yīng)在術(shù)前予以糾正。

(3)預(yù)防感染：手術(shù)前，應(yīng)采取多種措施提高患者的體質(zhì)，預(yù)防感染。術(shù)中嚴(yán)格遵循無(wú)菌技術(shù)原則，手術(shù)操作輕柔，減少組織損傷等，是防止感染的重要環(huán)節(jié)。下列情況需要預(yù)防性應(yīng)用抗生素：①涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)；②腸道手術(shù)；③操作時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大的手術(shù)；④開(kāi)放性創(chuàng)傷，創(chuàng)面已污染或有廣泛軟組織損傷，創(chuàng)傷至實(shí)施清創(chuàng)的間隔時(shí)間較長(zhǎng)，或清創(chuàng)所需時(shí)間較長(zhǎng)以及難以徹底清創(chuàng)者；⑤癌腫手術(shù)；⑥涉及大血管的手術(shù)；⑦需要植入人工制品的手術(shù)；⑧臟器移植術(shù)。預(yù)防應(yīng)用的方法是：①應(yīng)用在細(xì)菌種植前，麻醉時(shí)開(kāi)始應(yīng)用；②應(yīng)用時(shí)間要短，術(shù)后一般不超過(guò)1～2天；③延長(zhǎng)使用應(yīng)說(shuō)明理由。

(4)熱量、蛋白質(zhì)和維生素：對(duì)于擇期或限期手術(shù)的患者，都應(yīng)有一段時(shí)間（最好有一周左右），通過(guò)口服或靜脈途徑，提供充分的熱量、蛋白質(zhì)和維生素。

(5)胃腸道準(zhǔn)備：從術(shù)前8～12小時(shí)開(kāi)始禁食，術(shù)前4小時(shí)開(kāi)始禁止飲水，以防因麻醉或手術(shù)過(guò)程中的嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎。必要時(shí)可用胃腸減壓。涉及胃腸道手術(shù)者，術(shù)前1～2日開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食，有幽門(mén)梗阻的患者，需在術(shù)前進(jìn)行洗胃；對(duì)胃、小腸一般性手術(shù)，手術(shù)前置胃管，必要時(shí)術(shù)前一日應(yīng)做肥皂水灌腸。如果施行的是結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前1日及手術(shù)當(dāng)天清晨行清潔灌腸或結(jié)腸灌洗，并于術(shù)前2～3日開(kāi)始口服腸道制菌藥物，以減少術(shù)后并發(fā)感染的機(jī)會(huì)。

(6)其他：手術(shù)前夜，可給予鎮(zhèn)靜劑，以保證良好的睡眠。如發(fā)現(xiàn)患者有與疾病無(wú)關(guān)的體溫升高，或婦女月經(jīng)來(lái)潮等情況，應(yīng)延遲手術(shù)日期。進(jìn)手術(shù)室前，應(yīng)排盡尿液；估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的，或者施行的是盆腔手術(shù)，還應(yīng)留置導(dǎo)尿管，使膀胱處于空虛狀態(tài)。由于疾病原因或手術(shù)需要，可在術(shù)前放置胃管。術(shù)前應(yīng)取下患者的可活動(dòng)義齒，以免麻醉或手術(shù)過(guò)程中脫落或造成誤咽或誤吸。

（三）特殊準(zhǔn)備

1.營(yíng)養(yǎng)不良 營(yíng)養(yǎng)不良的患者常伴有低蛋白血癥，往往與貧血、血容量減少同時(shí)存在，使患者耐受失血、低血容量的能力降低。低蛋白狀況可引起組織水腫，影響愈合；營(yíng)養(yǎng)不良的患者抵抗力低下，容易并發(fā)感染。因病致體重下降＞20%，術(shù)后感染率會(huì)增加3倍。因此。術(shù)前應(yīng)盡可能予以糾正。如果血漿白蛋白測(cè)定值在30～35g/L，應(yīng)補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)飲食予以糾正；如果低于30g/L或轉(zhuǎn)鐵蛋白＜0.15g/L，則需通過(guò)輸入血漿、人體白蛋白制劑或行術(shù)前腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持才能在較短的時(shí)間內(nèi)糾正。

2.腦血管病 圍手術(shù)期腦卒中不常見(jiàn)。80%的腦血管病都發(fā)生在術(shù)后，多因手術(shù)創(chuàng)傷、低血壓、心房纖顫的心源性栓塞所致。危險(xiǎn)因素包括老年、高血壓、冠狀動(dòng)脈疾病、糖尿病和吸煙等。對(duì)無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈雜音，近期有短暫腦缺血發(fā)作的患者，應(yīng)進(jìn)一步檢查與治療。近期有腦卒中史者，擇期手術(shù)應(yīng)至少推遲2周，最好6周。

3.心血管病

高血壓：患者血壓在160/l00mmHg以下，可不必做特殊準(zhǔn)備。血壓過(guò)高者（＞180/ l00mmHg）術(shù)前應(yīng)選用合適的降血壓藥物，使血壓平穩(wěn)在接近正常水平，但不要求降至正常后才做手術(shù)。對(duì)原有高血壓病史，進(jìn)入手術(shù)室血壓急驟升高者，應(yīng)與麻醉師共同處理，根據(jù)病情和手術(shù)性質(zhì)，抉擇實(shí)施或延期手術(shù)。

伴有心臟病者需要與麻醉醫(yī)生和內(nèi)科醫(yī)生共同對(duì)心臟危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估和處理。Gold～man指數(shù)量化心源性死亡的危險(xiǎn)性和危及生命的并發(fā)癥（表20-1)，對(duì)年齡≥40歲，接受非心臟手術(shù)的患者，心臟功能進(jìn)行量化評(píng)估，具有一定的臨床價(jià)值。具體是：0～5分，＜1%；6～12 分，7%；13～25分，13%(2%的死亡率）；≥26分，78% ( 56%的死亡率）。Goldman指數(shù)的優(yōu)點(diǎn)是半數(shù)以上的積分是可以控制的，例如充血性心力衰竭得到糾正可減11分，心肌梗死延期手術(shù)減10分等。術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)注意：①糾正水、電解質(zhì)失調(diào)；②治療嚴(yán)重貧血；③糾正心律失常，尤其老年人；④有心肌梗死者6個(gè)月內(nèi)不施行擇期手術(shù)等。

4.肺功能障礙 術(shù)后肺部并發(fā)癥和相關(guān)的死亡率僅次于心血管系統(tǒng)居第二位。有肺病史或預(yù)期行肺切除術(shù)、食管或縱膈瘤切除術(shù)者，術(shù)前尤應(yīng)對(duì)肺功能進(jìn)行評(píng)估。危險(xiǎn)因素包括慢性阻塞性肺疾病、吸煙、年老、肥胖、急性呼吸系統(tǒng)感染。無(wú)效咳嗽和呼吸道反射減弱，會(huì)造成術(shù)后分泌物的潴留，增加細(xì)菌侵入和肺炎的易感性。胸部X線檢查可以鑒別肺實(shí)質(zhì)病變或胸膜腔異常；紅細(xì)胞增多癥可能提示慢性低氧血癥；PaO2＜60mmHg( 8.0kPa）和PaCO2≥45mmHg(6.0kPa)，圍手術(shù)期肺并發(fā)癥可能增加。對(duì)高危患者，術(shù)前肺功能檢查具有重要意義，第1秒鐘最大呼氣量（FEV1 )＜2L時(shí)，可能發(fā)生呼吸困難，F(xiàn)EV1＜50%，提示肺重度功能不全，應(yīng)予適當(dāng)治療，術(shù)前應(yīng)治療肺部慢性疾病、減輕癥狀，術(shù)前應(yīng)戒煙6周，可改善肺活量。如喘息發(fā)作時(shí)擇期手術(shù)應(yīng)推遲。

5.腎疾病 手術(shù)創(chuàng)傷都會(huì)加重腎的負(fù)擔(dān)。急性腎衰竭的危險(xiǎn)因素包括術(shù)前血尿素氮和肌酐高，充血性心力衰竭、老年、術(shù)中低血壓、夾層腹主動(dòng)脈、膿毒癥、使用腎毒性藥物（如氨基糖苷抗生素和放射性造影劑）等。實(shí)驗(yàn)室檢查血鈉、鉀、鈣、磷、血尿素氮、肌酐，對(duì)評(píng)價(jià)腎功能很有幫助。術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)最大限度地改善腎功能，如果需要透析，應(yīng)在計(jì)劃手術(shù)24 小時(shí)以內(nèi)進(jìn)行。若合并有其他腎衰竭的危險(xiǎn)因素，選擇對(duì)腎有毒性的藥物如氨基糖苷抗生素、非甾體藥和麻醉劑時(shí)，都應(yīng)特別慎重。有急性腎衰者應(yīng)及時(shí)糾正腎前病因，如低血壓、膿毒癥等。BUN＜37.5mmol/L，肌酐＜530/L才能手術(shù)。

6.糖尿病 病患者在整個(gè)圍手術(shù)期都處于應(yīng)激狀態(tài)，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較無(wú)糖尿病者上升50%。對(duì)糖尿病患者的術(shù)前評(píng)估包括糖尿病慢性并發(fā)癥（如心血管腎疾?。┖脱强刂魄闆r，并做相應(yīng)處理：①僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備。②口服降糖藥的患者，應(yīng)繼續(xù)服用至手術(shù)的前一天晚上。禁食患者需靜脈輸注葡萄糖加胰島素維持血糖輕度升高狀態(tài)較為適宜。③平時(shí)用胰島素者，術(shù)前應(yīng)以葡萄糖和胰島素維持正常糖代謝。在手術(shù)日晨停用胰島素。④伴有酮癥酸中毒的患者，需要接受急癥手術(shù)，應(yīng)當(dāng)盡可能糾正酸中毒、血容量不足、電解質(zhì)失衡（特別是低血鉀）。對(duì)糖尿病患者在術(shù)中應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，靜脈滴注胰島素控制血糖。血糖應(yīng)控制在7.28～8.33mmol/L再手術(shù)，老年人可放寬到10mol/L.

7.凝血障礙 術(shù)前仔細(xì)詢問(wèn)相關(guān)病史和體格檢查。病史中詢問(wèn)患者及家族成員有無(wú)出血和血栓栓塞史；是否曾輸血，有無(wú)出血傾向的表現(xiàn)，如手術(shù)和月經(jīng)有無(wú)嚴(yán)重出血，是否易發(fā)生皮下淤斑、鼻出血或牙眼出血等；是否同時(shí)存在肝、腎疾??；有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的飲食習(xí)慣，過(guò)量飲酒，服用阿司匹林，非甾體抗炎藥物或降血脂藥（可能導(dǎo)致維生素K缺乏），抗凝治療（如心房纖顫、靜脈血栓栓塞、機(jī)械心瓣膜時(shí)服華法林）等。如果臨床確定有凝血障礙，擇期手術(shù)前應(yīng)做相應(yīng)的治療處理。急癥手術(shù)時(shí)，由于術(shù)前沒(méi)有足夠的時(shí)間糾正凝血障礙，必須輸血漿制品。當(dāng)血小板＜5×109/L建議輸血小板，使其保持7.5×109L，神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)血小板臨界點(diǎn)為l0×109L。

肝臟疾病視肝功能狀態(tài)而定，應(yīng)參考child分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，C級(jí)者禁忌手術(shù)。

8.下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防 血栓形成常發(fā)生在下肢深靜脈，一旦血栓脫落可發(fā)生致命的肺動(dòng)脈栓塞。為此，有靜脈血栓危險(xiǎn)因素者，應(yīng)預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法林（近期曾接受神經(jīng)外科手術(shù)或有胃腸道出血的患者慎用）。對(duì)于高?；颊呖陕?lián)合應(yīng)用多種方法如抗凝，使用間斷加壓氣袋等。

9.其他 甲亢患者手術(shù)前應(yīng)用丙硫氧嘧啶＋碘劑準(zhǔn)備，嗜鉻細(xì)胞瘤芐酚芐明控制血壓才能手術(shù)。